ResuMED de hepatites virais – parte 3: hepatites D e E

ResuMED de hepatites virais – parte 3: hepatites D e E

Como vai, futuro Residente? O tema hepatites é muito cobrado em diversas áreas nas provas de Residência Médica! Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo, dividido em 3 partes, com tudo o que você precisa saber sobre o assunto. Nesse resumo vamos abordar as hepatites D e E. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!

Hepatite D

A hepatite D é causada por um vírus RNA, pertencente à família Deltaviridae, que depende do vírus da hepatite B para se replicar, ou seja, é virús-dependente. Logo, a hepatite B ocorre, exclusivamente, em pacientes com hepatite B prévia. 

É transmitido das mesmas maneiras que o vírus B, ou seja, parenteral, pelo compartilhamento de agulhas e seringas, tatuagens, piercings e procedimentos odontológicos, por via sexual, hemotransfusão ou via vertical. Sua infecção pode ocorrer em dois cenários diferentes:

  • Coinfecção: infecção dos vírus da hepatite B e D ocorre simultaneamente. 
    • Nesses casos, geralmente os pacientes são apresentados com hepatite aguda benigna, evoluindo com recuperação espontânea e completa.
  • Superinfecção: infecção do vírus D ocorre em um indivíduo já infectado pelo vírus da hepatite B. 
    • Geralmente, são casos mais graves e de pior prognóstico, ocorrendo cronificação em cerca de 79% dos pacientes, em 20% pode ocorrer insuficiência hepática aguda. Essas complicações acontecem devido à pré-existência do vírus da hepatite B que aumenta a replicação do vírus da hepatite D. 

Manifestações clínicas

Alguns pacientes infectados podem ser assintomáticos, jáos que apresentam sintomatologia geralmente cursam com os sintomas típicos de uma hepatite viral aguda, com febre, icterícia, mal-estar, náuseas, vômitos e colúria. Os casos mais graves podem evoluir para cirrose e hepatocarcinoma.

Outra forma grave da hepatite D é a febre de Lábrea, que possui alta mortalidade. Nessa patologia ocorre hepatite fulminante, uma forma íctero-hemorrágica que evolui com necrose hepatocelular e células em mórula no exame histopatológico. Também pode ser chamada de hepatite espongiocitária. 

Diagnóstico

Como a hepatite D só ocorre em pacientes com hepatite B, obrigatoriamente esse paciente terá HBsAg positivo. 

O diagnóstico é baseado na detecção do anti-HDV, que aparece cerca de 4 semanas após a exposição ao vírus selvagem, confirmado com a dosagem do HDV-RNA, para detecção do genoma viral, além de poder ser utilizado para monitoramento do tratamento. 

Existem perfis sorológicos diferentes para coinfecção e superinfecção, o que é importante justamente pelo fato dos pacientes com superinfecção terem pior prognóstico e maior risco de evolução para hepatite fulminante ou hepatite crônica. Observe:

  • Coinfecção: HBsAg positivo com anti-HBC IgM positivo (hepatite B aguda) + anti-HDV positivo.
  • Superinfecção: HBsAg positivo com anti-HBC IgG positivo (hepatite B crônica) + anti-HDV positivo.

Tratamento

A hepatite D pode ser prevenida pela vacinação contra hepatite B. Nos casos de infecção, o tratamento pode ser feito com alfapeginterferona 180 mcg/semana, por 48 a 96 semanas e/ou tenofovir ou entecavir, por tempo indeterminado.

Hepatite E

O vírus da hepatite E é um vírus RNA, endêmico na Ásia, África e Oriente Médio. No Brasil, já foram descritos casos na Bahia, Mato Grosso e Amazônia.  Existem algumas informações mais detalhadas sobre o vírus já foram cobradas em prova, como: é um vírus esférico, sem envoltório e pertencente à família Herpesviridae.

É um vírus com 4 genótipos diferentes, sendo o 1 e 2 responsáveis pela hepatite E endêmica, que infectam apenas humanos e são comuns na África e Ásia, enquanto os genótipos 3 e 4 infectam animais. 

É transmitido principalmente via fecal-oral, assim como a hepatite A, geralmente por ingestão de água ou alimentos contaminados. A transmissão interpessoal é rara, mas em regiões endêmicas também pode ser transmitida por transfusões de sangue ou via vertical. 

  • Genótipos 1 e 2: transmitidos por consumo de água contaminada com fezes, mais comum em locais de más condições de higiene e saneamento básico.
  • Genótipos 3 e 4 geralmente são transmitidos de forma esporádica após a ingestão de alimentos contaminados, principalmente suínos.

Ainda não há consenso sobre a transmissão via amamentação. Por isso, até que se tenha certeza, mães diagnosticadas com hepatite E são orientadas a não amamentarem seus filhos. 

Manifestações clínicas

O período de incubação do vírus é de 15 a 60 dias, ele é eliminado nas fezes uma semana antes do aparecimento dos sintomas, com redução considerável da viremia uma semana após o início da icterícia. 

Os infectados podem ser assintomáticos ou apresentarem sintomas inespecíficos. Mas, os sintomáticos, cerca de 20% dos casos, principalmente em adultos jovens, apresentam os sintomas típicos de hepatite aguda (icterícia, colúria e acolia fecal.

Os pacientes infectados por hepatite E, principalmente pelos genótipos 3 e 4, também podem apresentar sintomas extra-hepáticos, como hemólise, anemia aplásica, tireoidite, glomerulonefrite, pancreatite, mielite transversa, meningoencefalite, meningite, pseudotumor cerebral, síndrome de Guillain-Barré, paralisia de nervos cranianos e neuropatia periférica.

Cerca de 20% das mulheres grávidas infectadas por hepatite B cursam com uma hepatite fulminante, com alta mortalidade, principalmente as que estão no terceiro trimestre de gestação.

Diagnóstico

Todo paciente com achados clínicos e/ou laboratoriais de hepatite aguda ou crônica, com sorologias negativas para os outros vírus da hepatite, Epstein-Barr e citomegalovírus, e indivíduos com sintomas após viagem para locais endêmicos, devem ser suspeitos para infecção por hepatite E.

Laboratorialmente, infectados pelo vírus E apresentam aumento das transaminases, que normalmente coincide com o início dos sintomas, e das bilirrubinas. Comumente se normalizam cerca de 1 a 6 semanas após o início da doença. 

Deve ser solicitado anti-HEV IgM, que se positivo, deve ser confirmado com dosagem de anti-HEV IgG sério e/ou pesquisa do RNA viral no sangue ou nas fezes. O anti-HEV pode estar positivo no início da doença e permanecer reagente de 4 a 5 meses. 

Em casos de alta suspeita de anti-HEV IgM negativo, deve ser pedido RNA-HEV, que se positivo, no sangue ou fezes, por mais de 6 meses, define hepatite E crônica. 

Tratamento e prevenção

Pacientes que vão viajar para áreas endêmicas devem tomar cuidado quanto aos cuidados no consumo de água e alimentos. 

Geralmente, a hepatite E é autolimitada, mas os pacientes que complicam com hepatite fulminante são encaminhados ao transplante hepático. No caso de hepatite crônica, que ocorre principalmente em imunodeprimidos, deve ser usado um imunossupressor, como o tacrolimus. Para os pacientes sem imunodepressão, pode ser usada ribavirina, em duas doses diárias de 600 a 1.000 mg/dia. 

Chegamos ao fim do nosso resumo! Essa foi a parte 3 em que falamos sobre as hepatites E e D. Não deixe de conferir as partes 1 e 2 para entender os outros tipos de hepatites!

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