Fala, futuro Residente! Quer saber tudo sobre Abdome Agudo Vascular? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para arrasar nas provas de Residência Médica.
A cirurgia possui temas considerados difíceis durante a graduação, certo? No entanto, o tema abdome agudo vascular, apesar de não ser muito prevalente em provas, permanece há anos como grande diferencial para você atingir sua sonhada vaga.
Portanto, dominar conceitos de anatomia e cirurgia é imprescindível para acertar qualquer questão sobre o tema. Hoje, te explicarei de uma forma rápida e simples, então vem comigo, coruja!
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Introdução
O termo Abdome Agudo Vascular refere-se à isquemia intestinal, tanto do intestino delgado, quanto do intestino grosso. Pode ser ocasionada por uma série de fatores como: diminuição do fluxo ou oclusão arterial ou venosa, assim como vasoespasmos.
Logo, temos um desbalanço entre oferta / suprimento vascular e demanda metabólica intestinal. Esse desbalanço exige um diagnóstico rápido, pois pode evoluir rapidamente para necrose, perfuração, sepse e morte intestinal.
Classificações do abdome agudo vascular
Classicamente o abdome agudo vascular pode ser dividido em três categorias:
Quanto a localização:
- Mesentérica: acomete o intestino delgado; e
- Colônica: acomete o intestino grosso.
Quanto ao tempo de evolução:
- Aguda: início súbito de hipoperfusão; e
- Crônica: piora dos sintomas crônicos da hipoperfusão intestinal com a alimentação.
Por fim, quanto ao tipo de segmento vascular acometido:
- Oclusão arterial: ocorre por obstrução arterial devido à embolia ou trombose, acometendo frequentemente a artéria mesentérica superior. Outro mecanismo, agora por meio de isquemia mesentérica não oclusiva, ocorre devido ao hipofluxo arterial comumente ocasionado por vasoconstrição, em virtude do baixo débito e uso de vasopressores; e
- Oclusão venosa: seu mecanismo mais comum é por obstrução da via de saída do intestino, como nas veias mesentérica superior e inferior, veias esplênicas e porta.
Anatomia e embriologia vascular
Agora, vamos recordar juntos alguns conceitos de anatomia e embriologia do trato gastrointestinal.
Na embriologia, o intestino primitivo se divide em intestino anterior, médio e posterior. O intestino anterior dará origem à boca, faringe, esôfago, estômago, fígado, vesícula biliar, pâncreas e metade proximal do duodeno. Já o intestino médio dá origem a metade distal do duodeno, jejuno, íleo, cólon ascendente e dois terços do cólon transverso. Por fim, o intestino posterior é responsável pelo restante do terço do cólon transverso, cólon descendente, reto e porção superior do canal arterial.
Ademais, na divisão agora anatômica, o intestino anterior irá se localizar próximo ao epigástrio e receberá irrigação e inervação através do plexo celíaco.O intestino médio receberá irrigação e inervação do plexo mesentérico superior, se localizando no mesogástrio. Enquanto o intestino posterior, localizado em região hipogástrica, receberá irrigação e inervação pelo plexo mesentérico inferior.
Portanto, o intestino delgado e grosso recebem irrigação pela artéria mesentérica superior e inferior, já a drenagem será para o sistema venoso portal e veia cava inferior.
Principais vias colaterais
Através das artérias pancreaticoduodenais superior e inferior, o tronco celíaco se comunica com a artéria mesentérica superior.
Já a artéria mesentérica superior e inferior, se comunicam através das arcadas de Drummond e arcada de Riolan. Por fim, temos a artéria mesentérica inferior, que se comunica com a circulação sistêmica por meio das artérias retais superiores, médias e inferiores.
Graças a esta variedade de comunicações arteriais e venosas, reduzimos o risco de hipoperfusão e isquemia intestinal. Entretanto, mesmo com essa série de comunicações, existe ainda áreas vulneráveis a isquemia como:
- ponto de Griffith: local de comunicação entre ramo ascendente da artéria cólica esquerda e arcada de drummond, próximo à flexura esplênica do cólon; e
- ponto de Sudeck: comunicação entre ramo descendente da cólica esquerda e artéria retal superior, bem próximo à junção retossigmóidea.
Logo, os efeitos isquêmicos são mais proeminentes nessas áreas acima descritas, devido serem áreas mais vulneráveis à isquemia.
Etiologia da isquemia intestinal
A forma mais comum de isquemia intestinal é a isquemia colônica não oclusiva, causada por redução súbita do fluxo sanguíneo, ocasionando isquemia da mucosa, sem necrose intestinal, sendo mais frequente em idosos e em mulheres.
Sua manifestação clínica cursa com dor abdominal, diarreia sanguinolenta, hematoquesia e febre. O diagnóstico é feito por meio da colonoscopia, com mucosa edemaciada, friável pálida ou hemorrágica.
A isquemia mesentérica, apesar de ser mais rara, ocorre por meio de embolias ou tromboses arteriais. Atinge mais pacientes gravemente enfermos, com dor intensa, desproporcional ao exame físico, porém sem sinais de peritonite. Pode ocorrer sangramento retal, apesar de ser menos frequente. O diagnóstico é realizado pela angiotomografia ou arteriografia.
Tratamento
A maioria dos pacientes com isquemia intestinal atinge apenas a mucosa ou a submucosa intestinal, portanto o tratamento é baseado em suporte hemodinâmico, sem necessidade do uso de terapias específicas.
O suporte visa medidas de jejum, descompressão gastrointestinal, por SNG, hidratação venosa, suporte cardiovascular, suspensão de drogas que predispõem a isquemia colônica, antibioticoterapia empírica de amplo espectro devido ao risco de potencial translocação bacteriana.
Cabe ressaltar, que o tratamento cirúrgico será indicado quando:
- Ocorrer falha do tratamento conservador;
- Evidência clínica de isquemia de todas as camadas da parede intestinal, com necrose, peritonite fecal ou perfuração colônica; e
- Instabilidade hemodinâmica ou radiológica.
Vale ressaltar, futuro residente, que quando bem indicada os segmentos isquêmicos devem ser ressecados e a decisão de realizar anastomose primária ou colostomia à Hartmann dependerá das condições clínicas do paciente, da presença de contaminação, e da viabilidade das bordas seccionadas.
Com a cirurgia a Hartmann sendo a opção mais segura na presença de algum desses fatores de complicação.
Isquemia mesentérica aguda
Ocorre súbita hipoperfusão do intestino delgado, cuja as principais etiologias são: embolia arterial mesentérica (50%), trombose arterial mesentérica (15% a 25%), trombose venosa ( 5%) e isquemia mesentérica não oclusiva ( 20 a 30%).
Embolia arterial mesentérica
É a principal causa de isquemia mesentérica aguda, acomete de forma mais frequente a artéria mesentérica superior. O trombo geralmente tem origem do átrio esquerdo, ventrículo esquerdo ou aorta proximal. Os principais fatores de risco são:
- Arritmia ( fibrilação atrial);
- IAM recente;
- Doença valvular;
- Aneurisma ventricular;
- Endocardite infecciosa; e
- Insuficiência cardíaca.
As manifestações clínicas clássicas são: dor abdominal desproporcional ao exame físico, náusea, vômitos, distensão abdominal, sem sinais de peritonismo.
Com a progressão da isquemia o abdome fica bem distendido, os ruídos hidroaéreos diminuem e os sinais peritoneais podem surgir.
Exames laboratoriais podem mostrar leucocitose com desvio à esquerda, hematócrito elevado, acidose metabólica e aumento de lactato, PCR, amilase, D-dímero, TGO, TGP, LDH e CK.
O exame para diagnóstico definitivo é realizado por meio da angiotomografia. Essa, por sua vez, pode demonstrar:
- Falha do enchimento abrupto e arredondado (sinal do menisco);
- Ausência de circulação colateral;
- Espessamento da parede intestinal focal ou segmentar;
- Pneumatose intestinal ou portal; e
- Dilatação intestinal.
Porém, coruja, o exame padrão-ouro para o diagnóstico é a arteriografia convencional.
Tratamento
O tratamento da isquemia mesentérica aguda é realizado com medidas de suporte, as mesmas já descritas anteriormente.
Além das medidas de suporte, é indicado a anticoagulação sistêmica para evitar a propagação do trombo e diminuir o risco de vasoconstrição arterial.
No entanto, o tratamento convencional para isquemia mesentérica aguda é a embolectomia cirúrgica aberta.
Outra opção, principalmente em pacientes de alto risco cirúrgico, com evolução menor que 6/ 8 horas e sem indicação de laparotomia imediata é o tratamento endovascular com aspiração do êmbolo e trombólise por cateter.
Agora, na presença de sinais de peritonite ou instabilidade hemodinâmica, pneumoperitônio, pneumatose intestinal ou portal, o paciente deverá ser submetido imediatamente a laparotomia exploradora.
Chegamos ao fim, futuro residente, gostou desse conteúdo sobre Abdome agudo vascular? Certamente, com o nosso Banco de Questões MED e o Curso Extensivo MED você terá o diferencial necessário para atingir sua aprovação na desejada vaga de Residência Médica ou Revalida. Vamos vencer juntos mais esse grande desafio. Vem ser coruja!
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