Como vai, futuro Residente? Nesse resumo exclusivo do Estratégia MED você confere os principais tópicos do assunto para as provas de Residência Médica, as condutas recomendadas e não recomendadas na assistência de parto e muito mais! Bons estudos!
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Introdução
Primeiro, é importante lembrar que o parto normal possui diversos benefícios em relação à cesárea, tanto para a mãe quanto para o recém-nascido. Porém, em algumas situações ele pode ser contraindicado de maneira absoluta ou relativa, tornando a cesária a melhor via de parto, como em casos de iminência de rotura uterina como absoluta e gestação múltipla como relativa, entre outras que você confere no material completo do Estratégia MED!
A Organização Mundial da Saúde recomenda taxas de cesáreas inferiores à 15% do total de partos, porém no Brasil essa taxa é de 55,6%. Para diminuir essa taxa, a OMS lançou uma série de recomendações em relação à assistência de parto, visando um trabalho de parto eutócico e espontâneo com feto saudável.
Avaliação inicial da parturiente
A princípio deve-se saber identificar um trabalho de parto e reconhecer sua fase clínica. Para isso, considera-se que a gestante está em trabalho de pato quando houver contrações rítmicas e efetivas que levam à dilatação e esvaziamento cervical
Assim que diagnosticada em trabalho de parto, a parturiente é internada e acompanhada por equipe multidisciplinar, com avaliação das condições materna, batimentos cardíacos fetais, contrações uterinas, dilatação cervical, descida da apresentação fetal e presença ou não de rotura de membranas. Alguns exames laboratoriais podem ser necessários, como tipagem sanguínea com Coombs indireto, além de testes rápidos de HIV e VDRL.
Alguns serviços recomendam realização de amnioscopia para observar indiretamente as características do líquido amniótico enquanto a bolsa está íntegra, para investigar maturidade fetal e suspeita de sofrimento fetal.
Assistência no primeiro período – dilatação
O primeiro período clínico do parto é a dilatação, seguida de expulsão, dequitação e período de Greenberg. Geralmente, a gestante chega ao hospital no período de dilatação com dilatação e esvaziamento do colo uterino, caracterizando como fase ativa do trabalho de parto, com 3 contrações em 10 minutos e dilatação acima de 5 centímetros.
Recomendações na fase ativa:
- Realização de toque vaginal o mínimo de vezes, de preferência a cada 4 horas;
- Registro da evolução do trabalho de parto e dos batimentos fetais obrigatoriamente no partograma;
- Estímulo da parturiente em andar e adotar posições verticais e a se alimentar e ingerir líquidos;
- Não realizar tricotomia e enemas; e
- Direito da parturiente em ter medidas de alívio da dor.
Assistência no segundo período – expulsão
É o segundo período do trabalho de parto, quando a dilatação do colo uterino está completa e a parturiente começa a ter vontade de empurrar, com descida da apresentação fetal e compressão dos músculos perineais.
Recomendações da fase expulsiva:
- Avaliação dos batimentos cardíacos fetais a cada 5-10 minutos;
- Posição de livre escolha da parturiente;
- Permitir que a gestante tenha puxos espontâneos;
- Proteção perineal com as mãos, massagem perineal e compressa quente, se a parturiente permitir; e
- Episiotomia somente em casos de sofrimento fetal, parto operatório, distócias biacromial ou com lacerações perineais graves;
Após o nascimento, o recém-nascido deve ser colocado no ventre materno e receber os cuidados do pediatra, de preferência no colo da mãe, seguido do clampeamento do cordão após pelo menos 1 minuto.
Assistência no terceiro período – dequitação
A fase de dequitação corresponde ao período após o nascimento do feto até a expulsão da placenta e membranas fetais. Sua principal medida é a prevenção de hemorragia pós-parto, com o uso de ocitocina na dose de 10 UI intramuscular após o nascimento do feto em todos os partos.
Além disso, a tração controlada do cordão deve ser feita por um profissional treinado para diminuir o terceiro período e o tempo de sangramento. Após a dequitação, é feita uma avaliação sistemática para verificar se foi completa e não há retenção de tecido placentário, procurando também lacerações no canal de parto.
Caso haja retenção placentária, a conduta é de extração manual da placenta e curagem uterina ou a conduta expectante por mais 30 minutos, caso a paciente esteja estável e sem sangramento vaginal aumentado.
Assistência no quarto período – Greenberg
Corresponde à primeira hora após a dequitação da placenta, em que ocorre retração uterina e formação de coágulos fisiológicos, com miotamponamento e trombotamponamento. Após isso, inicia-se a fase de indiferença uterina, com intercalação nos períodos de contração e relaxamento uterinos. Uma hora depois, segue para uma fase de contração uterina, com homeostasia do puerpério.
É necessária avaliação do colo uterino, frequência cardíaca e pressão interna a cada 15 minutos para evitar casos de hemorragia pós-parto. Somente após 1 hora a paciente pode ser encaminhada para enfermaria. Se a contração uterina não ocorrer, deve-se suspeitar de atonia uterina e iniciar imediatamente o protocolo.
Existem algumas intervenções recomendadas e não recomendadas para cada período do trabalho de parto. Confira-as no material exclusivo do Estratégia MED!
Assistência ao puerpério fisiológico
O puerpério corresponde ao período do nascimento até a involução das alterações fisiológicos e anatômicas decorrentes da gravidez, que permitem a amamentação e o retorno às condições pré-gravídicas, variando de 6 a 8 semanas.
Entre as modificações estão: involução uterina, secreção vaginal, retorno à anatomia fisiológica do colo uterino, tubas, vagina e vulva, leucocitose, amenorreia e alterações mamárias para lactação. Nesse período, deve haver avaliação materna e regular nas primeiras 24 horas. A mãe e o recém-nascido deve receber cuidados por pelo menos 24 horas após o nascimento.
Métodos de alívio da dor no parto
Como dito anteriormente, é direito da parturiente acesso aos métodos que aliviam a dor do parto, podendo ser farmacológicos ou não farmacológicos.
Métodos não farmacológicos: educação perinatal, técnicas de respiração, relaxamento, hipnose, bola de parto, hidroterapia, massagem, entre outras.
Métodos farmacológicos: bloqueio regional, analgésicos sistêmicos (opióides), analgesia inalatória, bloqueio de pudendo, anestesia local.
Complicações associadas ao parto normal cefálico
No parto normal cefálico, pode ocorrer prolapso de cordão umbilical, quando o cordão está à frente da apresentação e as membranas estão rotas, com alta taxa de mortalidade perinatal.
Além disso, a distócia biacromial é a impactação do ombro anterior e sínfise púbica materna, após exteriorização do polo cefálico, que leva a complicações tanto fetais quanto maternas. Para prevenção, deve ser realizado controle glicêmico rigoroso nas gestantes com diabetes e deve ser tratada segundo o mnemônico ALEERTA: alerta (chamar ajuda), levantar as penas, externa (pressão suprapúbica), considerar possibilidade de episiotomia, retirada do braço posterior, toque (manobras internas), alterar posição da paciente.
Assistência ao parto pélvico
O pato pélvico ocorre em apenas 3% a 4% dos casos, podendo ser completa, incompleta modo nádegas ou incompleta modo pés. Seus fatores de risco incluem prematuridade, volume anormal de líquido amniótico, gestação múltipla, malformações fetais, malformações e anomalias uterinas e restrição de crescimento fetal, entre outros.
A maioria dos fetos com essa apresentação nascem via cesárea, mas pode ser realizada a versão cefálica externa, na tentativa de colocar o feto em apresentação cefálica para o parto normal, apenas nos casos em que a gestação for superior a 37 semanas, em ambiente hospitalar em gestantes sem riscos ou contraindicações.
No caso do parto pélvico vaginal, a gestante deve estar em determinados parâmetros, com a realização de monitoramento da frequência cardíaca fetal a cada 15 minutos no primeiro estágio, registrando tudo no partograma. Diante suspeita de distócia, deve ser indicada a cesárea.
No material completo do Estratégia MED você entende mais sobre os mecanismos do parto pélvico, não deixe de conferir!
Assistência na cesárea
É indicada em casos de emergência/urgência, quando houver descolamento prematuro de placenta, inserção baixa de placenta, iminência de rotura uterina, sofrimento fetal agudo, prolapso de cordão umbilical e morte materna com feto vivo, ou de forma eletiva quando houver apresentação anômala, macrossomia fetal, gestação múltipla, tumores pélvicos, intercorrências gestacionais graves, entre outras.
Existem algumas indicações absolutas e relativas para realização da cesárea, muito cobradas em provas:
- Absolutas: placenta prévia, descolamento prematuro de placenta com feto vivo, iminência de rotura uterina, sofrimento fetal, infecção ativa por herpes genital, miomectomia prévia, cicatriz cesariana longitudinal prévia, vasa prévia.
- Relativas: gestação múltipla, intercorrências maternas graves, macrossomia fetal, apresentações anômalas, vício pélvico, carcinoma cervical invasivo, mais de duas cicatrizes de cesáreas prévias, incontinência urinária e fecal corrigida.
Pode ser realizada a pedido, mesmo sem justificativa médica, e a paciente deve ser informada de todos os riscos de uma cesárea desnecessária e assinar um consentimento, somente após 39 semanas de gestação.
Entre suas complicações precoces estão: hemorragia pós-parto, infecção puerperal, lesões urológicas, hematomas, seromas e deiscência de cicatriz. Nas tardias estão: inserção baixa de placenta e acretismo placentário, rotura uterina na gestação subsequente, hérnia incisional, dor pélvica crônica e gestação ectópica subsequente.
Para saber mais sobre o preparo pré-operatório e as técnicas cirúrgicas da cesárea, confira o material completo do Estratégia MED!
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