ResuMED de choque em pediatria: conceitos, fisiopatologia e classificação

ResuMED de choque em pediatria: conceitos, fisiopatologia e classificação

Como vai, futuro Residente? O tema choque é muito extenso e muito cobrado nas provas de Residência Médica. Por isso, preparamos um resumo exclusivo do Estratégia MED sobre Choque em Pediatria para te ajudar a conquistar a sua vaga. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!

Introdução

Por definição, choque é um processo agudo ocasionado pela redução da perfusão tecidual, que leva à inabilidade do organismo em distribuir oxigênio adequadamente para manter as demandas metabólicas de tecidos e órgãos vitais. 

No choque, a oferta de oxigênio às células está diminuída e o débito cardíaco prejudicado. Existem mecanismos compensatórios para tentar reverter o choque, mas caso eles falhem e ocorra a persistência do choque, as células que não recebem oxigênio passam a realizar metabolismo anaeróbico, provocando acúmulo de ácido lático, o que causa acidose metabólica e piora o quadro clínico. 

Atente-se: em crianças, a hipotensão é um sinal tardio de choque!

O tratamento de qualquer tipo de choque envolve medidas gerais e específicas. As medidas gerais incluem:

  • Aumento do teor de oxigênio: ofertar oxigênio e, se necessário, concentrado de hemácias;
  • Melhora do volume e distribuição: reposição de fluidos;
  • Redução da demanda de oxigênio: suporte à respiração, analgesia e antitérmicos;
  • Controle dos distúrbios metabólicos: hipoglicemia, acidose, hipocalemia e hipercalemia.

Sua classificação pode ser de acordo com sua causa e de acordo com a presença ou não de hipotensão (compensado = sem hipotensão; descompensado = com hipotensão). Mas a principal classificação é de acordo com a causa, vamos falar mais detalhadamente sobre cada uma delas a seguir.

Choque hipovolêmico

É o mais comum em crianças, causado pela perda de fluidos, levando à diminuição da pré-carga. Suas principais causas são diarreia e vômito, hemorragia e diurese osmótica, pois a perda de fluidos causa o aumento da frequência cardíaca e da resistência vascular, aumentando o débito cardíaco. Sem a reposição de volume, ocorre a hipotensão

Seu quadro clínico inclui hipotensão ortostática, taquicardia, mucosas secas, turgor pastoso, olhos encovados, fontanela deprimida e diminuição de débito urinário, além das extremidades estarem frias e o pulso diminuído ou ausente.

O tratamento específico do choque hipovolêmico, além das medidas gerais, baseia-se na reposição fluídica, a partir da quantificação das perdas e início da reposição volêmica com solução cristaloide isotônica em alíquotas de 20 ml/kg na velocidade de 5 a 20 minutos e com reavaliação após cada etapa. Caso o choque não reverta, devem ser usadas drogas vasoativas. 

Choque cardiogênico

Ocorre devido à disfunção cardíaca que se manifesta pela diminuição do volume sistólico e do débito cardíaco. Suas principais causas são: cardiopatias congênitas descompensadas, arritmias, miocardiopatias, envenenamento, lesão miocárdica por trauma e sepse com componente cardiogênico. Todas ocorrem pois a diminuição do débito cardíaco leva ao acionamento de mecanismos compensatórios que, se persistirem, levam ao choque. 

As manifestações clínicas são taquipneia, taquicardia, extremidades frias, tempo de enchimento capilar aumentado, pulsos centrais e periféricos fracos, alteração do nível de consciência e redução do débito urinário. Além disso, os pacientes podem apresentar sinais de congestão cardiocirculatória, caracterizada por estertores à ausculta pulmonar e hepatomegalia.

O diagnóstico se baseia na história clínica compatível com a cardiopatia de base, sinais de hipoperfusão e taquicardia intensa no exame físico, além de alterações laboratoriais conforme a gravidade e tempo de instalação do choque e aumento da área cardíaca na radiografia de tórax. 

Seu tratamento específico consiste na infusão lenta de fluidos (20 a 30 minutos) de solução cristalóide no volume reduzido de 5 ml/Kg a 10 ml/Kg, com reavaliação clínica após cada etapa. Também podem ser utilizados diuréticos caso a pressão arterial esteja normal e na presença de edema pulmonar.

Medicamentos como dobutamina e milrinona são utilizados para melhora da contratilidade cardíaca e redução da resistência vascular, respectivamente. Crianças com choque cardiogênico são muito lábeis hemodinamicamente, por isso devem sempre ser supervisionadas por um especialista cardiologista pediátrico.

Choque obstrutivo

Acontece devido ao bloqueio do fluxo sanguíneo, causado por: tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, tromboembolismo pulmonar maciço e cardiopatias congênitas canal dependentes após o fechamento do canal arterial. 

A obstrução do fluxo causa diminuição do débito cardíaco, aumento da resistência vascular periférica, congestão cardiocirculatória e cianose. É um quadro grave que evolui rapidamente para parada cardiorrespiratória.

Seu quadro clínico inclui, além dos sinais de choque, diminuição do murmúrio vesicular e timpanismo à percussão, que ajudam a fazer seu diagnóstico, junto aos sinais de hipoperfusão, congestão e cianose. Pode ser solicitado um ecocardiograma e radiografia de tórax, dependendo da causa do choque. 

Para reverter o choque obstrutivo, além das medidas gerais, as medidas específicas seguem de acordo com a causa do choque.

  • Embolismo pulmonar maciço: anticoagulação sob supervisão de especialista.
  • Tamponamento cardíaco: pericardiocentese; drenagem pericárdica.
  • Pneumotórax: descompressão com agulha; drenagem torácica.
  • Lesões canal dependente: prostaglandinas; tratamento específico com especialista.

Choque  dissociativo

Inicialmente, manifesta-se com vasodilatação e uma anamnese detalhada pode diferenciar suas 3 principais causas:

  • Choque anafilático: resposta sistêmica súbita, causada pela reação a um agente externo. Manifesta-se com taquicardia e hipotensão.
  • Choque neurogênico: causado por trauma na medula espinhal e leva a queda do tônus simpático. Manifesta-se com hipotensão, e deve ser tratado tanto com reposição volêmica quanto com medidas de suporte (controle de temperatura, oferta de oxigênio e posição com cabeça abaixada).
  • Choque séptico.

A sepse é um tema MUITO cobrado nas provas, por isso, vamos dar uma atenção especial ao choque séptico a seguir.

Sepse 

O choque séptico é a principal causa de choque distributivo e possui alguns fatores de risco que são importantes para seu conhecimento: período neonatal, trauma, ferimentos, queimaduras, doenças crônicas, cirurgias de grande porte, dispositivos invasivos, malformações do trato urinário, imunossupressão e doenças oncológicas. 

A sepse é a síndrome de resposta inflamatória sistêmica na presença de uma infecção suspeita ou comprovada e pode ser causada por agentes infecciosos ou toxinas, sendo os agentes mais comuns as bactérias S. aureus, S pyogenes, S. pneumoniae e bactérias Gram-negativas. Portanto, o choque séptico é a sepse com disfunção cardiovascular que persiste após 40 ml/Kg ou mais de solução cristalóide na primeira hora. 

Para fazer o diagnóstico da sepse em crianças, existem alguns critérios a serem seguidos (deve ter pelo menos 2, sendo ao menos ‘ deles a anormalidade de temperatura e contagem de leucócitos):

  1. Temperatura > 38,5°C ou menor do que 36°C;
  2. Taquicardia: definida como média acima de 2 desvios-padrão (DP) para a idade, na ausência de estímulos externos ou estímulo doloroso. Bradicardia: válida para crianças menores do que 1 ano de idade, definida como frequência cardíaca média, menor que o percentil 10 para a idade, na ausência de estímulo vagal, drogas betabloqueadoras ou cardiopatia congênita;
  3. Frequência Respiratória (FR) média: > 2 DP acima do normal para a idade ou ventilação mecânica em processo agudo não relacionado à doença neuromuscular ou anestesia geral;
  4. Contagem de leucócitos: aumentada ou diminuída para a idade (não secundária à quimioterapia) ou >10% de neutrófilos imaturos.

Após definir que o quadro se trata de sepse, devemos investigar a presença de disfunção de múltiplos órgãos. A partir disso, se a sepse estiver associada à disfunção cardiovascular OU síndrome do desconforto respiratório agudo OU disfunção de dois ou mais órgãos e sistemas, consideramos a sepse como grave. Caso o paciente com sepse tenha recebido a reposição volêmica sem resposta, consideramos enfim um choque séptico. 

Choque séptico

Enfim, o choque séptico é definido com sepse associada à disfunção cardiovascular ou, em termos práticos, hipoperfusão não responsiva ao volume. Pode ser classificado em:

  • Choque quente: pele quente, extremidades aquecidas, tempo de enchimento capilar menor que 2 minutos ou “flush”, taquicardia e pulsos amplos.
  • Choque frio: pele fria, marmórea, tempo de enchimento capilar maior que 2 minutos, taquicardia e pulsos finos. 

Os principais sintomas e sinais encontrados em crianças em choque séptico são:

  • Toxemia;
  • Febre;
  • Desidratação;
  • Tremores;
  • Hipotonia em recém-nascidos;
  • Sinais meníngeos;
  • Desconforto respiratório;
  • Distensão abdominal;
  • Eritema macular;
  • Pele moteada;
  • Petéquias e sufusões hemorrágicas;
  • Convulsões;
  • Hiperemia de pele (celulite).

Além da clínica, os exames devem ser direcionados à suspeita clínica com o intuito de identificar o sítio de infecção e determinar os possíveis agentes etiológicos. 

É muito importante que esses pacientes sejam constantemente monitorados de seus sinais vitais. Assim, além do tratamento geral, existem algumas intervenções importantes a serem feitas no paciente em choque séptico:

  • Obtenção de acesso venoso ou intraósseo;
  • Coleta de hemocultura antes do início do antibiótico;
  • Terapia antimicrobiana de amplo espectro;
  • Medida do lactato sérico;
  • Administração de bolus de solução salina 10 ml/Kg a 20 ml/Kg se o choque estiver presente e, dependendo da reavaliação clínica, pode ser repetido;
  • Iniciar drogas vasoativas se o choque persistir mesmo após 40 ml/Kg a 60 ml/Kg (ou antes, caso o paciente apresente sinais de disfunção miocárdica).

Para saber detalhadamente sobre cada uma delas, consulte o material completo do Estratégia MED!

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