Como vai, futuro Residente? Um dos temas abordados com frequência nas provas de Residência Médica é o prolapso de órgãos pélvicos (POP ‘s), chegando a até 2% de todas as questões. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto, incluindo seus principais tópicos como a classificação dos prolapsos. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Segundo a Sociedade Internacional de Uroginecologia, prolapso de órgão pélvico é um descenso da parede vaginal anterior e/ou posterior e/ou do ápice vaginal (útero ou cúpula vaginal em histerectomizadas). Um termo utilizado como sinônimo nas provas de Residência é distopia genital, que se refere à presença de um órgão para fora de sua localização anatômica.
Prolapsos em si são afecções benignas que devem ser consideradas como doenças somente caso gerem sintomas desagradáveis à paciente, a partir de uma investigação adequada em que se encontre uma associação entre a sintomatologia e o prolapso de órgão pélvico.
Existem diversos fatores de risco associados ao POP ‘s, que possuem em comum o fato de alterarem a sustentação pélvica intrínseca da mulher. São eles:
- Gestação;
- Parto vaginal;
- Menopausa – por envelhecimento ou hipoestrogenismo;
- Aumento da pressão abdominal – como em casos de doença pulmonar obstrutiva crônica, constipação e obesidade;
- Traumas de assoalho pélvico;
- Fatores genéticos – raça, distúrbios de tecido conectivo; e
- Malformações do tecido neural.
Fisiopatologia
Anatomicamente, a sustentação dos órgãos pélvicos depende da interação entre a musculatura do assoalho pélvico, tecido conectivo e parede vaginal, em que cada uma dessas estruturas possui um papel importante quando ocorre o aumento da pressão abdominal para manter a sustentação da uretra, reto, vagina e bexiga.
Nas provas de Residência, a estrutura mais comentada é o músculo levantador do ânus, um par de músculos estriados compostos por 3 regiões: músculo iliococcígeo, músculo puborretal e músculo pubococcígeo – este ainda pode ser dividido em ramos pubovaginal, puboperineal e puboanal. Além do músculo levantador do ânus, outras estruturas importantes e cobradas nas provas são o triângulo superior, chamado de diafragma urogenital, e o triângulo inferior, chamado de diafragma pélvico.
Os prolapsos podem ocorrer por lesões nos músculos levantadores do Ânus, sendo a principal causa dessa lesão o parto vaginal, em que pode causar uma lesão direta por estiramento do músculo no momento do parto ou perda de contração por desnervação, além de causas traumáticas e envelhecimento.
Diagnóstico e classificação
Um paciente com suspeita de prolapso de órgão pélvico se apresenta com sensação de peso vaginal ou “bola na vagina”, além de sintomas associados como dor abdominal, dor lombar e constipação, e sintomas urinários como polaciúria, incontinência urinária aos esforços e de urgência ou dificuldade de iniciar a micção, levando muitas vezes a necessidade de redução do prolapso.
Por isso, o exame físico é essencial no diagnóstico do POP ‘s, em que a paciente deve ser examinada em posição ginecológica, inicialmente com inspeção estática, seguida de inspeção dinâmica, com a realização da manobra de Valsalva, apresentando descendo do prolapso em alguns casos.
A partir do exame físico e diagnóstico, é possível classificar a origem dos prolapsos e a gradação de seu acometimento. A Pelvic Organ Prolapse Quantification é a classificação mais aceita, que avalia de acordo com a base a fixação de pontos de referência na vagina, medida em centímetros em relação à carúncula himenal, o ponto zero. Os pontos internos da vagina são negativos e os externos positivos. No material completo do Estratégia MED você tem acesso a essa classificação detalhada, com representações da grade, não deixe de conferir!
Após a avaliação dos pontos do prolapso, pode ser classificado em estágios:
- Estágio 0: sem prolapso (para o ponto D, somente consideramos prolapso se a diferença entre D e o valor negativo de TVL for maior que 2 cm).
- Estágio 1: Ba, Bp, C ou D estão a menos de –1 cm do hímen.
- Estágio 2: Ba, Bp, C ou D estão, no mínimo, em –1 cm, mas não mais que + 1 cm do hímen.
- Estágio 3: Ba, Bp, C ou D estão a mais que + 1 cm, mas menos que a diferença (CVT – 2 cm). Você deve pegar o valor do CVT e subtrair 2 cm. Por exemplo, se o valor for 10 cm, você deve subtrair 2 cm, chegando a 8 cm. Se o prolapso estiver antes de +8 cm, é considerado estádio III.
- Estágio 4: eversão total do órgão prolapsado. Ba, Bp, C ou D ficam, no mínimo, em (CVT –2 cm). Você deve pegar o valor do CVT e subtrair 2 cm. Por exemplo, se o valor for 10 cm, você deve subtrair 2 cm, chegando a 8 cm. Se o prolapso estiver além de +8 cm, é considerado estádio IV.
Tratamento
O tratamento do prolapso de órgão pélvico busca a melhora da sintomatologia do paciente, pois o quadro é benigno e não causa complicações graves quando não tratado. Logo, o tratamento conservador pode ser realizado com o uso de pessários e exercícios de fisioterapia. Já o tratamento cirúrgico é específico para o grau do prolapso e para o sítio do defeito anatômico responsável pelo descenso dos órgãos, podendo ser por correção de compartimento anterior, posterior ou apical.
Lembrando que o tratamento depende do desejo do paciente e de sua condição clínica, mantendo o estado funcional da paciente, uma vez que os prolapsos acometem predominantemente a população mais idosa, devido à perda de volume e da função da musculatura esquelética.
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste resumo você aprendeu mais sobre os prolapsos de órgãos pélvicos. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de uroginecologia!
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