Atualmente, vivemos uma enorme epidemia de obesidade. A prevalência dessa comorbidade aumenta cada vez mais em nosso meio e as causas desse fato são multifatoriais: genética, ambiental e cultural. A cultura alimentar na sociedade favorece a doença em níveis crescentes.
O tratamento da obesidade é, inicialmente, clínico, porém, em alguns casos, ele deve ser cirúrgico. A cirurgia bariátrica é uma modalidade de tratamento que, quando bem indicada, previne morbidade e mortalidade no futuro em pacientes obesos. Leia o texto a seguir e aprenda tudo sobre a cirurgia bariátrica e o tratamento cirúrgico da obesidade.
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Mecanismo de ação da cirurgia bariátrica
A cirurgia bariátrica tem como finalidade a redução do peso corporal total do paciente. Por meio de mecanismos restritivos e disabsortivos, o procedimento cirúrgico proporciona uma redução importante no aporte calórico do paciente, seja pela incapacidade física de aportar o alimento, seja pela redução de capacidade funcional de absorver tais nutrientes e calorias. Vamos explorar agora os mecanismos desses procedimentos.
De maneira geral, os principais procedimentos não são exclusivamente restritivos ou disabsortivos.
- Restritivo:
– Banda gástrica ajustável; e
– Gastrectomia vertical (sleeve). - Disabsortiva e restritiva:
– Cirurgia de Scopinaro;
– Switch duodenal;
– Gastrectomia vertical (sleeve); e
– Bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux (BGYR).
Técnicas restritivas de cirurgia bariátrica
Banda gástrica ajustável
A primeira técnica restritiva de cirurgia bariátrica é a banda gástrica ajustável. Caracterizada por ser uma banda de silicone colocada em volta do estômago com um insuflador metálico alocado no subcutâneo do paciente, controla o grau de restrição pela infusão de solução salina.
Trata-se de uma técnica meramente restritiva já que, por intermédio de uma compressão extrínseca causada pela banda, há uma redução do volume gástrico, que proporciona uma redução considerável da ingestão calórica pelo paciente. Porém, sem alterar o perfil hormonal do paciente.
A perda de peso médio em seguimento de 3 a 5 anos é de 30% a 50% de seu excesso.
Entretanto, devemos levar em consideração suas principais complicações:
– Deslizamento da banda;
– Erosão da banda para o lúmen; e
– Complicações relacionadas ao porte de metal.
Outro ponto a se considerar é o alto teor de reganho de peso, após a suspensão do uso da técnica,não sendo factível o uso por tempo indeterminado. Dessa forma, ela apenas aparenta ter seus benefícios em curto a médio prazo. A longo prazo, devemos levar em conta outros fatores a fim de indicar o melhor procedimento para cada paciente.
Gastrectomia vertical
A segunda técnica restritiva que iremos aprofundar, será a gastrectomia vertical, ou sleeve gastrectomy. Caracteriza-se por ser uma técnica de cirurgia mais simples e com menor incidência de complicações, já que consiste na gastrectomia do fundo gástrico.
Além do componente restritivo pela redução do volume gástrico, há um componente hormonal importante, já que há redução dos níveis de grelina – o principal hormônio regulador da fome. Dessa forma, observamos uma importante perda de excesso de peso que varia de 55% a 65% do total.
As principais complicações estão associadas à fístula na linha de grampeamento ou às estenoses do tubo gástrico. Por sua própria natureza, também há piora de sintomatologia, associada à doença do refluxo gastroesofágico. Uma contraindicação formal à realização desse tipo de cirurgia é a presença de Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).
Técnicas disabsortivas de cirurgia bariátrica
As próximas técnicas exploradas têm em sua essência a garantia de perda de peso por meio de um componente restritivo (redução do volume gástrico) e um componente disabsortivo (criação de uma alça comum curta).
A criação de uma alça comum com o tamanho reduzido impede o contato do alimento com diversas enzimas pancreáticas, o que inviabiliza a absorção dos nutrientes e calorias. A depender de seu tamanho, damos nomes diferentes à técnica cirúrgica empregada.
Essas técnicas também apresentam um fator hormonal importante, por conta da redução de grelina e aumento de GLP1. O aumento desses hormônios incretínicos gera maior saciedade ao paciente e melhora o seu perfil metabólico, o que reduz a sua resistência a insulina. Todos esses fatores permitem que o emprego dessa técnica em pacientes com diabetes possibilite um melhor controle glicêmico ou até o tratamento do diabetes mellitus.
Cirurgia de Scopinaro
- Hemigastrectomia horizontal.
- Alça comum a 50 centímetros da válvula ileocecal.
Switch duodenal
- Hemigastrectomia vertical.
- Alça comum a 100 centímetros da válvula ileocecal.
Bypass gástrico com reconstrução em Y de Roux
- Bolsa gástrica com volume de 20 ml.
- Alça alimentar com comprimento entre 100-150 centímetros.
- Alça biliopancreática com comprimento entre 50-100 centímetros.
Complicações das técnicas disabsortivas
As técnicas cirúrgicas com componente disabsortivo são aquelas que apresentam a maior perda de excesso de peso, porém são as com maior incidência de complicações, que podem ser simples ou graves, veja seguir:
- Desnutrição proteica: decorrente do elevado grau de disabsorção alimentar
- Deiscência anastomótica: inerente a qualquer tipo de procedimento cirúrgico.
- Obstrução intestinal: principalmente por hérnias internas, – aquelas que ocorrem pelo deslizamento das alças intestinais pelos forames do mesocolon
- Síndrome de dumping: precoce ou tardio.
- Colelitíase: principalmente por cálculos de oxalato de cálcio.
- Deficiência vitamínica de ferro ou B12.
Síndrome de dumping precoce
Sintomas de náusea e vômito que ocorrem de 20 a 30 minutos após a refeição, decorrentes do esvaziamento rápido do conteúdo hiperosmolar no intestino delgado.
O tratamento consiste na mudança dietética. Trata-se de uma complicação comum que acomete cerca de 50% dos pacientes submetidos a cirurgia por bypass gástrico.
Síndrome de dumping tardio
Sintomas de hipoglicemia e diaforese que ocorrem cerca de 1 a 3 horas após a refeição. Em sua fisiopatologia está um estado de hiperinsulinemia em resposta a um estado transitório de hiperglicemia que o paciente é submetido.
Nesse contexto, há uma elevada secreção de insulina, como razão do elevado conteúdo de carboidrato chegar na alça comum sem ser digerido.O tratamento também consiste em mudança dietética. Diferente do dumping precoce, essa complicação é mais rara e acomete apenas 0,5 a 1% dos pacientes.
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Referências bibliográficas
