Como vai, futuro Residente! Você sabia que o tema climatério é extremamente frequente nas provas de Residência Médica, esse tema está em cerca de 7% das questões? Por isso, é extremamente importante que você esteja inteirado do assunto para alcançar sua tão sonhada vaga!
Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o tema, desde suas definições até seu diagnóstico e tratamento. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Por definição, climatério, ou transição menopausal ou menopáusica, corresponde a fase de transição entre o período reprodutivo e não reprodutivo da mulher, de forma fisiológica, em que ocorrem modificações endocrinológicas e clínicas que levam a mulher a períodos menstruais cíclicos e regulares até a ausência total da menstruação.
Esse período de irregularidade menstrual dura cerca de quatro a sete anos, geralmente nas mulheres entre os 46 e 52 anos de idade.
Existem alguns termos importantes, segundo a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), que você deve saber para as provas de Residência:
- Menopausa: data da última menstruação da mulher por falência ovariana.
- Insuficiência ovariana prematura: ausência de menstruação antes dos 40 anos, associada ao aumento dos níveis de FSH.
- Climatério: transição entre o período reprodutivo e o período não reprodutivo.
- Perimenopausa: intervalo entre o início dos sintomas de irregularidade menstrual até o final do primeiro ano após a menopausa propriamente dita.
Modificações fisiológicas
Falamos muito sobre as alterações fisiológicas que ocorrem na mulher durante esse período, mas de fato quais são essas alterações? Bom, primeiro é importante entender que esse momento é composto por diferentes fases e em cada uma delas ocorrem diferentes manifestações clínicas, alterações menstruais e hormonais.
Modificações hormonais e função ovariana
Como você sabe, a função reprodutiva da mulher depende do funcionamento adequado do eixo hipotálamo-hipófise-ovário.
Ao nascer, a mulher tem cerca de 2 milhões de óvulos em seus ovários, mas com o passar dos anos vão diminuindo drasticamente. Durante a transição menopáusica, ocorre um desequilíbrio nessa produção hormonal ovariana e no funcionamento do eixo hipotálamo-hipófise, justamente por conta da diminuição significativa da quantidade de folículos ovarianos.
Essa diminuição leva a redução da produção de inibina beta, que desativa o feedback negativo sobre a hipófise, causando o aumento do FSH. Com isso, há uma resposta folicular por ação da gonadotrofina, com aumento dos níveis estrogênicos e aceleração da redução dos folículos ovarianos.
A reserva folicular fica tão baixa, que não é possível produzir estradiol suficiente para ocorrero pico de LH, e consequentemente ocorra a ovulação, causando anovulação.
Modificações endometriais
As modificações no endométrio estão diretamente relacionadas às alterações hormonais, especialmente aos níveis de estrogênio circulante.
Inicialmente, o aumento de FSH e estrógeno levam a efeitos proliferativos, com encurtamento da duração dos ciclos e sangramento uterino aumentado. Porém, ao longo do tempo, os ciclos adquirem intervalos cada vez maiores, ou seja, anovulatórios, até chegar a amenorreia (ausência de menstruação).
Com a menopausa propriamente dita, o endométrio se torna atrófico, devido à ausência de ação estrogênica.
Modificações vasomotoras
A maioria das mulheres apresenta sintomas vasomotores, afetando sua qualidade de vida. Entre eles, os mais aparentes são fogachos, suores noturnos e ondas de calor, que iniciam em média 2 anos antes da menopausa.
O fogacho dura cerca de 1 a 5 minutos e é mais frequente durante a noite, predominantemente nas regiões de tronco, tórax, face e membros. O aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca com palpitações, ansiedade, irritabilidade e pânico também podem estar associados.
Modificações cardiovasculares
O período pós menopausa e redução dos níveis de estrógeno propiciam o risco de doenças vasculares na mulher, devido ao estrogênio ser importante no metabolismo lipídico e na cascata de coagulação,
Se os níveis de colesterol LDL e triglicérides aumentam e o HDL diminui, contribui para um perfil aterogênico, além do aumento de fibrinogênio natural com o envelhecimento, que leva a um estado de hipercoagulabilidade.
Como dito anteriormente, pode ocorrer aumento da pressão arterial, também pelo hipoestrogenismo.
Modificações urogenitais e sexuais
O hipoestrogenismo leva à atrofia geniturinária, que causa sintomas como disúria, urgência miccional e ITU recorrente, além da perda vaginal de água, colágeno e tecido adiposo, dando aspecto de rugosidade. Além disso, ocorre o aumento do pH vaginal, contribuindo para o desenvolvimento de infecções.
Diagnóstico
O diagnóstico de menopausa tem como objetivo promover melhor bem-estar e saúde às pacientes, evitando possíveis riscos para outros problemas de saúde.
Essencialmente, é um diagnóstico clínico, com uma boa anamnese e exame físico, mas devem ser solicitados exames complementares para excluir diagnósticos diferenciais e confirmar a menopausa. A dosagem de FSH pode ser necessária em alguns casos.
Além disso, exames como dosagem de TSH e T4, perfil lipídico, perfil glicêmico, exames de metabolismo ósseo e de rastreamento como mamografia, colposcopia e colpocitologia são importantes para rastrear possíveis comorbidades relacionadas à menopausa.
Terapia hormonal
É indicada para os sintomas vasomotores que interfiram na qualidade de vida da paciente e para a atrofia vulvovaginal, além de prevenir e tratar osteoporose em casos específicos. Recomenda-se ser feita no que chamamos de janela de oportunidade, correspondente até os 60 anos e antes dos 10 anos de menopausa.
Há uma grande discussão entre seus riscos e benefícios. Seus benefícios incluem a prevenção de massa óssea e da atrofia vulvovaginal, tratar os sintomas geniturinários e melhorar o risco cardiovascular. Porém, entre seus riscos estão a incidência de câncer de mama, trombose e doenças biliares.
É contraindicada nos seguintes casos:
- Doença hepática descompensada;
- CÂncer de mama atual ou prévio;
- Lesão precursora de cÂncer de mama;
- Câncer de endométrio;
- Sangramento vaginal de causa desconhecida;
- Porfiria;
- Doença cerebrovascular;
- Doença coronariana;
- Doença trombótica ou tromboembólica venosa atual ou prévia;
- Lúpus eritematoso sistêmico; e
- Meningioma.
Regimes terapêuticos
Não há um tempo máximo para uso da terapia hormonal, ela pode ser dividida entre estrogênica isolada, recomendado para mulheres histerectomizadas, ou estroprogestativa, recomendada para mulheres com útero.
A terapia com estrogênios pode ser via oral, intradérmica ou tópica, sendo a intradérmica de menor risco a efeitos secundários, e a tópica utilizada para a atrofia urogenital. Já os progestagênios atuam na atrofia endometrial, reduzindo o risco de hiperplasia endometrial.
Outro método utilizado é a tibolona, um esteróide sintético com efeito no alívio dos sintomas vasomotores, atrofia vaginal e perda de massa óssea, além de ter efeito positivo na sexualidade, bem-estar e humor da paciente.
Terapia não hormonal
Por contraindicações, algumas pacientes podem fazer o uso de medicações não hormonais para tratar os sintomas do climatério. Entre os medicamentos usados podem ser antidepressivos inibidores seletivos, anti-hipertensivos e anticonvulsivantes.
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