A diabetes mellitus é uma das doenças e comorbidades mais prevalentes no mundo. Dados dos EUA indicam que de 6% a 15% de sua população apresentam o diagnóstico de diabetes mellitus. Durante os estudos é provável que surjam dúvidas quanto ao diagnóstico e manejo dessa patologia, mas não precisa ser complicado. Por isso, veja o texto a seguir e vamos começar o estudo de uma das mais importantes enfermidades da endocrinologia!
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Fisiopatologia
A primeira descrição formal da diabetes mellitus data do ano de 1812 no renomado periódico The New England Journal of Medicine, porém, antes disso já havia relatos egípcios de milhares de anos antes de Cristo de pacientes que urinavam muito e emagreciam até a morte. Nesses relatos foi observadoe que essa urina abundante apresentava gosto adocicado, por isso seu nome com referência ao sabor de mel.
Essa introdução já diz muito sobre a doença que estudaremos a seguir. Ela se caracteriza pelo manejo inadequado dos carboidratos e açúcares, gerando níveis elevados de glicose no sangue e, por consequência, também na urina.
No diabetes mellitus há uma insuficiência de insulina, seja ela de forma absoluta ou relativa. Isso ocorre por destruição das células produtoras no pâncreas ou por resistência periférica à sua ação.
Quando há aumento da glicose no sangue, o pâncreas endócrino, por meio das células beta, produz insulina. O principal efeito da insulina produzida é permitir a captação da glicose circulante pelos tecidos.
Avaliar os níveis de insulina laboratorialmente é difícil, já que apresenta meia vida curta. Para avaliar a função das células beta solicita-se peptídeo C,tal substância é criada na produção celular de insulina e apresenta concentração semelhante e meia vida mais longa. Desse modom, o nível de peptídeo C representa o nível de insulina.
Além da produção de insulina, devemos lembrar que o pâncreas produz outros hormônios com função antagônica à insulina como o glucagon, pelas células alfa, somatostatina, peptídeo pancreático, gastrina e grelina.
Não exploraremos no texto, mas além de sua função endócrina do pâncreas apresenta importantíssima função exócrina com produção de enzimas digestivas.
Classificação
O diabetes mellitus apresenta diversos tipos e classificações. As principais são: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 e diabetes gestacional.
- Diabetes tipo 1: ausência de produção de insulina por destruição autoimune. Importante lembrar do principal autoanticorpo, o antiGAD 65;
- Diabetes tipo 2: grande resistência insulínica, associação com obesidade e é o principal tipo de diabetes observado na população geral;
- Diabetes gestacional: diagnosticado na gravidez, causado por incremento de hormônios que geram resistência insulínica na gestante; e
- Outros tipos:
– LADA (latent autoimmune diabetes in adult): doença autoimune com destruição das células betas em pacientes adultos.
– MODY (maturity onset diabetes of the young): afecção autossômica dominante com presença de diabetes em pacientes jovens com produção de insulina normal.
Diagnóstico da diabetes mellitus
Um dos principais assuntos a serem dominados para a prova de residência são os critérios diagnósticos da diabetes. Preste atenção, futuro residente!
Primeiramente, devemos saber se o paciente é sintomático ou assintomático.
No caso de pacientes assintomáticos, devemos solicitar dois testes dos três a seguir:
- Glicemia de jejum;
- HbA1C, a Hemoglobina glicada; e
- TOTG, o teste oral de tolerância à glicose.
Valores de glicemia de jejum maiores ou iguais a 126 indicam diabetes mellitus. Já entre 100 e 125 indicam pré diabetes.
Valores de Hb glicada maiores ou iguais a 6,5% indicam diabetes mellitus. Já entre 5,7% e 6,4% indicam pré diabetes.
Valores de TOTG após duas horas da ingestão de dextrosol maiores ou iguais a 200 indicam diabetes mellitus. Já entre 140 e 199 indicam pré diabetes.
No caso de pacientes sintomáticos, só é necessário um dos testes ou glicemia aleatória superior a 200mg/dl. Os principais sintomas de diabetes mellitus descompensado que iremos valorizar aqui são reunidos nos 4 P’s:
- Perda de peso;
- Polifagia;
- Polidipsia; e
- Poliúria.
Dentre os exames citados, devemos ter mais cuidado na análise da hemoglobina glicada. A meia vida de uma hemácia é de 90 a 120 dias. Dessa forma, esse exame permite avaliar o controle glicêmico do paciente nos últimos três meses. É importante ser crítico nas situações em que há redução ou aumento da vida média das hemácias, o que provocará redução ou aumento, respectivamente, do valor de HbA1C.
- Aumentam vida média: deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico, deficiência de ferro; e
- Diminuem vida média: sangramento, anemia hemolítica, hemodiálise.
Metas terapêuticas da diabetes mellitus
A principal função do tratamento da diabetes é reduzir desfechos desfavoráveis, principalmente cardiovasculares. Dessa forma, traçamos metas de nível de glicemia e de outros fatores de risco para doença cardiovascular no paciente com diagnóstico de diabetes. É importante lembrar que em pacientes mais fragilizados, somos mais lenientes com esses limites já que não desejamos aumentar o risco para outras complicações. A seguir estarão expostos as principais metas de tratamento no paciente diabético.
- Hemoglobina glicada: valores inferiores a 7%;
- Glicemia de jejum: valores inferiores a 130 mg/dl;
- Glicemia pós prandial: valores inferiores a 180 mg/dl;
- Pressão arterial: valores inferiores a 130 x 80 mmHg;
- Triglicérides: valores inferiores a 150mg/dl;
- LDL: valores inferiores a 70 mg/dl se alto risco cardiovascular; valores inferiores a 50mg/dl se muito alto risco cardiovascular; e
- HDL: valores superiores a 40 mg/dl em homens e superiores a 50mg/dl em mulheres.
Nesse caso observamos que o tratamento da diabetes não focará exclusivamente nos valores de glicemia. No controle do colesterol e triglicérides devemos introduzir estatinas e observar a resposta. Só devemos introduzir fibratos em caso de hipertrigliceridemia se os valores excederem 400 mg/dl.
Já no controle da hipertensão arterial, o foco é a manutenção de valores inferiores a 130 x 80 mmHg. Além disso, devemos observar se há ou não albuminúria acima de 30 mg/g de creatinina. Nessa situação, a introdução de anti-hipertensivos nefroprotetores como IECA ou BRA são cruciais a fim de reduzir o risco de desenvolvimento de doença renal crônica.
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Referências Bibliográficas
• Diretriz Sociedade Brasileira de Diabetes
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