Como vai, futuro Residente? O tema diagnóstico nutricional infantil, além de muito presente nas provas de Residência Médica, principalmente em Pediatria, são essenciais para a sua prática clínica. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o tema, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
As crianças apresentam maior velocidade de crescimento, o que a torna mais vulnerável do ponto de vista nutricional. Por isso, a avaliação nutricional constante desses pacientes é muito importante!
Para avaliar, utilizamos as curvas da Organização Mundial da Saúde, presentes na Caderneta da Criança. Utilizamos os parâmetros antropométricos de peso, estatura, perímetro cefálico, entre outras, fazendo relações entre eles para chegarmos ao índice, como o IMC, índice de massa corpórea, calculado pela fórmula:
IMC = PESO (Kg) / ESTATURA (m)²
Vamos ver primeiro as diferenças de cada faixa etária para depois analisarmos curvas e tabelas de diagnóstico nutricional. Boa leitura.
Diagnóstico nutricional infantil e suas faixas etárias
Recém-nascidos e lactentes
Em recém-nascidos, o peso de nascimento sofre forte influência do peso pré-gestacional e do ganho de peso durante a gestação. Nesse momento, os parâmetros mais utilizados são peso, estatura e perímetro cefálico.
O RN perde cerca de 5 a 10% do seu peso de nascimento nos primeiros dias, e espera-se que recupere por volta dos 7-10 dias de vida. Já os bebês prematuros, apresentam uma perda maior, de cerca de 15%, inversamente proporcional a idade gestacional, e recuperam o peso até 21 dias de vida. O ganho ponderal dos recém-nascidos ocorre da seguinte maneira:
- 1° trimestre: 900g/mês – 25-30g/dia
- 2° trimestre: 600g/mês – 20-25g/dia
- 3° trimestre: 500g/mês – 15-20g/dia
- 4° trimestre: 400g/mês – 10-15g/dia
Além disso, é importante saber que o peso de nascimento dos lactentes duplica entre 5 e 6 meses e triplica ao final do primeiro ano.
Em relação ao comprimento, até os 24 meses a avaliação da criança é realizada com ela deitada, medindo o comprimento, e a partir dos 2 anos mede-se a estatura em pé. Nos dois primeiros anos de vida, o crescimento ocorre:
- 15 cm no primeiro semestre;
- 10 cm no segundo semestre; e
- 10 a 12 cm no segundo ano de vida.
Por fim, o perímetro cefálico dos recém-nascidos e lactentes deve ser avaliado até os 2 anos de vida, pois é importante para a detecção precoce de possíveis doenças neurológicas que causam microcefalia, hidrocefalia e, até mesmo, craniossinostose, que impede o crescimento adequado do cérebro.
Em nascidos a termo, a microcefalia é considerada quando o PC é: em meninos < 31,9 cm e em meninas < 31,5 cm. Em prematuros, curvas específicas de acordo com a idade gestacional avaliam o perímetro cefálico, sendo considerado microcefalia quando o PC está abaixo de dois desvios-padrão para a idade, idade gestacional e sexo. Portanto, o crescimento do perímetro cefálico é da seguinte maneira:
- 1° trimestre: 2 cm/mês;
- 2° trimestre: 1 cm/mês; e
- 3° trimestre: 0,5 cm/mês.
- Logo, no primeiro ano de vida, o PC cresce 12 centímetros.
Crianças de 2 a 12 anos
Nessa faixa etária, os parâmetros e índices utilizados são: peso, estatura, peso para idade (P/E), IMC, outros (circunferência de braço, dobras cutâneas, perímetro abdominal e torácico.
O peso, quando analisado longitudinalmente, permite detectar rápidas alterações no estado nutricional que precisem de intervenção. Geralmente, o ganho de peso médio nessa fase é de 2 kg/ano até os 8 anos de vida.
Diferente do peso, a estatura muda em maiores intervalos de tempo, o que permite entender o porquê de nos casos de desnutrição aguda ocorrer o comprometimento do peso, e na crônica da estatura também. Após os 2 anos, a velocidade de crescimento da criança é quase que constante com tendência decrescente, sendo o normal uma velocidade de 5 a 7 cm/ ano em escolares impúberes.
Outros parâmetros
A circunferência de braço permite avaliar várias estruturas, desde o osso até o tecido subcutâneo, e reflete nas reservas de energia e massa proteica, porém, avalia apenas um segmento corporal, limitando diagnósticos precisos. Nos casos de desnutrição em áreas carente, é a principal ferramenta utilizada, seguindo as seguintes referências pela Organização Mundial da Saúde:
- Em crianças de 6 a 59 meses:
- Desnutrição aguda moderada: circunferência de braço entre 115 mm e 124 mm.
- Desnutrição aguda grave: circunferência de braço < 115 mm.
As dobras cutâneas são avaliadas com o uso de um adipômetro para maiores informações na avaliação nutricional em relação à quantidade de tecido adiposo. Porém, é um método não muito utilizado no Brasil, devido à necessidade de treinamento e disponibilidade do adipômetro.
O perímetro torácico é utilizado até os 2 anos como indicador de massa muscular e reserva de gordura, porém pouco utilizado, diferente do abdominal, muito utilizado para avaliação do risco cardiovascular em crianças e adolescentes com sobrepeso e obesidade, a partir da circunferência abdominal.
Adolescentes
Adolescentes sofrem uma série de mudanças corporais ao longo do período da puberdade, em que ocorre o desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários junto do estirão do crescimento. Utilizam-se principalmente os parâmetros de estatura e IMC para avaliação, pois o IMC permite avaliar tanto o excesso de peso quanto o baixo peso, e a estatura de forma longitudinal informa sobre o estirão pubertário.
Segundo a Organização Mundial da Saúde e o Ministério da Saúde, a classificação nutricional de crianças e adolescentes seguem os seguintes parâmetros e índices antropométricos:
0 – 5 ANOS INCOMPLETOS: peso para idade; peso para estatura; IMC para idade; estatura para idade; perímetro cefálico até 2 anos.
5 – 10 ANOS INCOMPLETOS: peso para idade; IMC para idade; estatura para idade.
ADOLESCENTES (10 – 19 ANOS): IMC para idade, estatura para idade.
Curvas da Organização Mundial da Saúde
As crianças apresentam maior velocidade de crescimento, o que a torna mais vulnerável do ponto de vista nutricional. Por isso, a avaliação nutricional constante desses pacientes é muito importante!
Para avaliar, utilizamos as curvas da Organização Mundial da Saúde, presentes na Caderneta da Criança. Utilizamos os parâmetros antropométricos de peso, estatura, perímetro cefálico, entre outras, fazendo relações entre eles para chegarmos ao índice, como o índice de massa corpórea (IMC), calculado pela fórmula:
Curvas de crescimento
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as curvas de crescimento são o parâmetro para avaliar a situação nutricional de crianças e adolescentes. Tdos os profissionais da saúde que fazem parte dessa avaliação devem ter as curvas de crescimento na ponta da língua!
As curvas mais utilizadas são:
- Peso para idade;
- Peso para estatura;
- Estatura para idade; e
- Índice de massa corporal.
É importante lembrar que para cada parâmetro temos curvas diferentes para meninos e meninas, devido às suas diferenças no crescimento. Vamos conhecer melhor sobre cada curva mais adiante.
Percentil e escore-Z
A princípio você deve conhecer duas medidas: percentil e escore-Z; para então saber interpretar as curvas.
- Percentil está relacionado a posição das crianças em relação às outras, por exemplo, uma criança de percentil 25 de peso, indica que 25% das crianças da mesma idade e sexo possuem seu mesmo peso.
- Escore-Z quantifica a distância, em desvio-padrão, do valor encontrado em relação à média da população.
Além disso, essas medidas relacionam-se entre si, em que o escore-z zero é igual ao percentil 50, e são equivalentes à média do parâmetro analisado.
Do ponto de vista nutricional, as crianças devem ser analisadas dinamicamente, pois apenas um ponto da curva não é o suficiente para nos dar informações completas. Por isso, analisamos o paciente por diversos critérios. Mas afinal, o que é normal?
Considera-se normal, analisando os parâmetros de crescimento peso e altura, a criança que esteja entre até dois desvios-padrão em relação à média, ou seja, entre o escore-z -2 e +2, é considerado normal, equivalente a percentil entre 3 e 97.
A Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda que o profissional de saúde esteja atento ao avaliar crianças entre os percentis 3 e 15 (escore-z entre -2 e -1), pois esses pacientes são considerados vigilância nutricional de baixo peso ou baixa estatura,
Agora vamos conhecer melhor cada curva!
Peso para idade
Na curva de peso para idade, temos representadas no gráfico as curvas de percentil e escore-z a partir da idade e peso do paciente. O gráfico de escore-z apresenta duas linhas a mais que correspondem a três desvios-padrão (uma alteração encontrada além de 3 desvios e relação à média é considerada grave e severa).
Assim, podemos resumir a curva de peso para idade e encontra o diagnóstico nutricional de crianças de 0 a 5 anos incompletos da seguinte maneira:
- Percentil < 0,1 – Escore-Z < -3 = Muito baixo peso para a idade;
- Percentil entre 0,1 e 3 – Escore-Z entre -3 e -3 = Baixo peso para a idade;
- Percentil entre 3 e 97 – Escore-Z entre -2 e + 2 = Peso adequado para a idade; e
- Percentil > 97 – Escore-Z > +2 = Peso elevado para a idade.
Estatura para idade
A avaliação da altura reflete o crescimento da criança e permite diagnosticar desnutrição crônica, é considerado o parâmetro mais sensível e eficaz para avaliação de qualidade de vida de uma população. Os fatores de normalidade são os mesmos que os de peso para idade, sendo assim:
- A faixa de normalidade está no percentil entre 3 e 97 e escore-Z entre -2 e +2;
- Desvios de 2 a 3 para baixo em relação à média são considerados baixa estatura;
- Desvios com mais de 3 para baixo em relação à média são considerados muito baixa estatura; e
- Alta estatura é caracterizada quando se observa mais de 2 desvios para cima.
Índice de peso para estatura (P/E)
Esse índice é utilizado pela OMS para diagnosticar desnutrição entre 6 e 59 meses, além de detectar emagrecimento ou excesso de peso em crianças até os 5 anos de idade e reflete na harmonia do crescimento da criança.
Seu gráfico não utiliza a idade, por isso, caso a criança tenha baixo peso e baixa estatura, a relação P/E pode apresentar-se normal, mas claramente é uma condição anormal. Por isso, é importante reforçar a necessidade de reavaliação de todos os parâmetros e índices relacionados entre si.
Seus diagnósticos nutricionais são diferentes dos parâmetros, justamente por ser um índice. Observe:
- Percentil < 0,1 – Escore-Z < -3: Magreza acentuada;
- Percentil entre 0,1 e 3 – Escore-Z entre -3 e -2: Magreza;
- Percentil entre 3 e 97 – Escore-Z entre -2 e +1: Eutrofia;
- Percentil entre 85 e 97 – Escore-Z entre +1 e +2: Risco de sobrepeso;
- Percentil entre 97 e 99,9 – Escore-Z entre +2 e +3: Sobrepeso; w
- Percentil > 99 – Escore-Z > +3: Obesidade.
Índice de massa corpórea
Por fim, vamos falar do Índice de Massa Corpórea, o IMC. Pode ser utilizado em todas as faixas etárias e é um indicador de gordura, podendo trazer informações mais precisas sobre o diagnóstico de obesidade e sobrepeso, assim como de desnutrição.
Apresenta as mesmas subdivisões que o índice P/E, porém apresenta diferença de idades, dividindo entre crianças de 0 a 5 anos incompletos e crianças de 5 a jovens de 20 anos incompletos, observe:
CRIANÇAS DE 0 A 5 ANOS INCOMPLETOS: igual a tabela P/E
CRIANÇAS DE 5 A JOVENS DE 20 ANOS INCOMPLETOS:
- Percentil < 0,1 – Escore-Z < -3: Magreza acentuada;
- Percentil entre 0,1 e 3 – Escore-Z entre -3 e -2: Magreza;
- Percentil entre 3 e 97 – Escore-Z entre -2 e +1: Eutrofia;
- Percentil entre 85 e 97 – Escore-Z entre +1 e +2: Sobrepeso;
- Percentil entre 97 e 99,9 – Escore-Z entre +2 e +3: Obesidade; e
- Percentil > 99 – Escore-Z > +3: Obesidade grave.
Crianças com menos de 5 anos tendem a ser mais “gordinhas” que pré-escolares e adolescentes, por isso a OMS reduziu o diagnóstico dessa faixa etária. Assim, a obesidade em menores de 5 anos é considerada apenas quando o IMC está acima do Escore-Z +3, e em maiores de 5 anos quando for maior que +2, como você pode observar na lista acima.
MEMORIZE TODAS AS SUBDIVISÕES E GRÁFICOS, ELES CAEM EM PROVA!
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