ResuMED de doenças da coluna vertebral

ResuMED de doenças da coluna vertebral

A ortopedia é uma rica e complexa área da medicina e seus conceitos são bastante explorados nas provas de residência. Um dos principais tópicos que devemos ter em mente são as doenças da coluna vertebral, desde entidades mais raras como estenoses até um dos temas mais comuns da prática médica que é a lombalgia mecânica comum. Venha conosco nessa viagem e iremos explorar esses temas da ortopedia! 

Conceitos básicos da coluna vertebral

A coluna vertebral é uma estrutura óssea que vai do crânio até a cintura pélvica. Formada por diversas vértebras, nela nós observamos que há a proteção ao sistema nervoso representado pela medula espinhal. 

Questões importantes a se recordar da neuroanatomia são os dermátomos sensitivos e lembrar do plexo braquial e plexo sacral. Citaremos a seguir os principais movimentos-chave de cada raiz nervosa: 

  • Plexo braquial:
    – C5: flexão de cotovelo;
    – C6: extensão de punho;
    – C7: extensão de cotovelo;
    – C8 flexão dos dedos; e
    – T1: extensão dos dedos.
  • Plexo sacral:
    – L1: adução do quadril;
    – L2: flexão do quadril;
    – L3: extensão do joelho;
    – L4: dorsiflexão do tornozelo;
    – L5: extensão do hálux; e
    – S1: flexão plantar do tornozelo.

Outro ponto importante da semiologia da coluna vertebral é saber avaliar os testes clínicos e suas repercussões. Vamos aos principais:

  • Teste de Lasegue: avalia a compressão do ciático através da elevação da perna estendida. É positivo se temos dor neuropática radicular entre 30º a 60º de flexão.
  • Teste de Patrick: avalia coxartrose ou sacroileíte através da compressão do joelho e crista ilíaca com a perna “em 4”. É positivo quando temos dor nessa compressão. 
  • Teste de Yeoman: avalia a sacroileíte através da extensão do quadril quando em decúbito ventral. É positivo quando há dor posterior. 
  • Teste de Schober: avalia a presença de espondilite anquilosante quando pedimos ao paciente se inclinar e observamos a mobilidade da coluna. 

Lombalgia

Dentre as doenças da coluna vertebral, devemos colocar elevado destaque para a lombalgia. A lombalgia é caracterizada por dor na região lombar, região que engloba da parte inferior das escápulas até a prega glútea. 

A principal etiologia da lombalgia é o músculo ligamentar. Essas causas contemplam cerca de 75% dos casos. 

Todavia, não podemos negligenciar causas secundárias por potencial reversibilidade e por potencial gravidade. 

Vamos então avaliar o manejo da lombalgia e as características que irão determinar se enquadramos nosso paciente em lombalgia comum ou em dores com sinais de alarme. 

Primeiramente, devemos avaliar se é necessário solicitar um exame de imagem. 

Os principais critérios para solicitarmos um exame de imagem são: 

T Trauma – a presença de um trauma; 

E Equina – sinais clínicos de síndrome de cauda equina como alterações de hábito intestinal, urinário e alterações sensitivas de membros inferiores;

N Neoplasia – antecedente pessoal de neoplasia, pensando em acometimento secundário;

I Idade superior a 50 anos; e

S Sistêmico – sinais sistêmicos como febre, sintomas neurológicos ou perda ponderal. 

Agora que sabemos os principais indicadores de solicitarmos ao mínimo um exame de imagem, vamos abordar o tratamento. Focando principalmente na lombalgia mecânica, devemos enfatizar que o tratamento é sempre conservador com medidas analgésicas e medidas de fortalecimento. 

As medidas analgésicas, de forma geral, respeitam a escada da dor da OMS, na qual vamos de analgésicos simples até opioides de forma sistemática: 

  1. Dor leve: analgésico simples, AINE.
  2. Dor moderada: opioides fracos associados ao passo anterior. 
  3. Dor intensa: opióides fortes associado a analgesia simples e AINEs.
  4. Dor refratária: procedimentos intervencionistas associados ao passo anterior.

Doenças do disco vertebral

Dentre as doenças da coluna vertebral, vamos agora pincelar conceitos importantes a respeito de entidades que acometem o disco vertebral. Primeiramente, devemos definir que a doença degenerativa discal é o nome dado ao processo de envelhecimento do disco intervertebral e que a hérnia de disco é a saída do núcleo pulposo através de um anel fibroso rompido. Dessa forma, vemos que a principal etiologia da hérnia é a combinação do envelhecimento em associação com ação da gravidade. 

Hérnia discal

A hérnia de disco se caracteriza como essa protrusão. Os sintomas em geral incluem a dor neuropática em irradiação pelo dermátomo da raiz nervosa acometida. A definição do nível acometido pode ser feito pela clínica, avaliando o dermátomo, ou através de exames de imagem como a ressonância magnética. Não é necessário realizar a ressonância para confirmação do diagnóstico, entretanto é bastante comum na nossa prática médica. 

Clinicamente, a avaliação é feita por meio do teste de Laségue positivo. Nas provas e concursos, o teste sempre será positivo. 

O tratamento basicamente é o mesmo da lombalgia, com analgesia simples. Poucas são as indicações cirúrgicas: dor refratária, déficits neurológicos e/ou síndrome da cauda equina. 

Síndrome da cauda equina

A síndrome da cauda equina é a compressão das raízes nervosas presentes na cauda equina e se configura como uma urgência ortopédica. Os sintomas associados são lombalgia, parestesia perianal, disfunção da bexiga, impotência sexual e perda sensorial e motor dos membros inferiores. Na suspeita, realizamos ressonância magnética e encaminhamos ao serviço de cirurgia de coluna de maneira imediata. Não podemos esquecer de desfechos negativos se demorarmos no tratamento. 

Estenose do canal lombar

Iremos agora abordar outra doença da coluna vertebral: a estenose do canal lombar. Sua apresentação clínica mais clássica é com lombalgia com dor irradiada para membros inferiores, relacionada ao esforço físico e com uma característica curiosa: sem respeitar os dermátomos. O principal diagnóstico diferencial inclui a avaliação de doença arterial obstrutiva periférica, diferenciando a claudicação neurogênica e claudicação vascular.   

Espondilólise e espondilolistese

Por último, mas não menos importante, iremos falar desse quadro de lesão da articulação entre duas vértebras e o eventual escorregamento da vértebra. A maioria dos casos é assintomática ou se apresenta com lombalgia. O diagnóstico é feito pela radiografia oblíqua e ocorre predominantemente na região entre L5-S1. 

O tratamento de escolha é o conservador, mesmo quando temos lombalgia. Quando optado por tratamento cirúrgico é a fusão vertebral. 

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Coruja VIP

Veja também:

Referências bibliográficas

Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia

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