O estudo da nefrologia envolve o estudo dos rins e toda sua estrutura e função. Podemos dividir os rins em sua porção glomerular e tubular quando estamos falando de sua função primordial. No resumo a seguir vamos explorar as doenças glomerulares e iniciaremos esse nosso estudo no mundo da nefrologia! Leia a seguir e venha conosco nessa viagem!
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Conceitos básicos dos glomerulares
O glomérulo é um tufo especializado de capilares cuja função é a filtração do sangue para o espaço urinário, no qual através dos túbulos renais é processado tendo como produto final a urina.
No glomérulo temos diversas estruturas responsáveis por formar a barreira de filtração glomerular. Tal filtração ocorre a depender do tamanho e da carga da substância. Para isso, há diversas estruturas especializadas como os podócitos.
Em suma, doenças glomerulares irão afetar essa capacidade de filtração e teremos como consequência hematúria e/ou proteinúria.
Alteração urinária assintomática
Tal entidade é definida como hematúria ou proteinúria na ausência de condições como hipertensão, edema ou piora da função renal.
Doença da membrana fina
Trata-se de uma condição hereditária, na qual há hematúria isolada. Não há piora da função renal e o prognóstico é excelente.
Síndrome de Alport
A síndrome de Alport é uma glomerulopatia hereditária ligada ao X, na qual temos desde a infância a evolução com proteinúria importante e perda de função renal. Associado aos sintomas renais, devemos destacar déficit auditivo e déficit visual. Não há tratamentos para essa condição.
Síndrome Nefrítica
Das principais entidades de doenças glomerulares começaremos com a síndrome nefrítica. Os critérios que a definem são:
- Edema moderado;
- Hipertensão arterial; e
- Hematúria glomerular.
Glomerulonefrite pós-estreptocócica
A GNPE, como é conhecida tal entidade, é a principal etiologia de síndrome nefrítica na infância. Ela ocorre por um efeito imunológico que leva a ativação da via alternativa do complemento nos glomérulos.
Devemos suspeitar desse quadro após paciente com infecção bacteriana de pele ou vias aéreas superiores. Junto a tal apresentação, observamos hipocomplementemia as custas de C3.
Tal quadro clínico junto a um teste anti estreptocócico positivo (ASLO, anti-DNAse B ou anti-hialuronidase) confirma o diagnóstico.
Não há tratamento específico, mas em alguns casos se preconiza a antibioticoterapia para eliminar cepas nefritogênicas da circulação populacional. Em suma, o tratamento se resume ao controle da volemia do paciente.
Nefropatia por IgA
Outra doença glomerular que se apresenta como síndrome nefrítica é a nefropatia por IgA. Ela é caracterizada por pacientes que após alguma infecção viral ou gatilhos ambientais o paciente produz IgA anômala que se deposita nos glomérulos. O quadro clínico clássico vem de hematúria recorrente, em casos selecionados por evoluir com piora da função renal. É importante ressaltar que não há consumo de complemento.
Nefrite Lúpica
O lúpus eritematoso sistêmico é uma doença importante que pode se apresentar com acometimento renal. O mais importante relacionado a esse tema é sabermos que a presença de anticorpo anti-DNA ou de sinais de piora renal devemos suspeitar que a questão se trata de nefrite lúpica.
As principais nuances desse tema denso cobradas dizem respeito à classificação histológica e ao tratamento. Vamos a elas:
Classificação histológica:
- Classe I: mesangial mínima – alterações mínimas
- Classe II: proliferativa mensangial – hematúria e proteinúria leve
- Classe III: proliferativa focal – hematúria e proteinúria leve
- Classe IV: proliferativa difusa – piora importante de função renal
- Classe V: membranosa – proteinúria nefrótica
- Classe VI: esclerosante – doença renal terminal
Tratamento: imunossupressão com corticoterapia e ciclofosfamida.
Vasculite ANCA-relacionadas
Trata-se de entidade de vasculite de pequenos vasos que acometem o rim. As principais são:
- Granulomatose com poliangeíte: c-ANCA com apresentação de síndrome pulmão-rim.
- Granulomatose eosinofílica com poliangeíte: p-ANCA com quadro de asma associado.
- Poliangeíte microscópica: p-ANCA com apresentação de síndrome pulmão-rim.
Crioglobulinemia
Apresenta-se como vasculite de pequenos vasos associado a infecção pelo vírus da hepatite C. É acompanhado de febre, artralgia e púrpura palpável. No tratamento, preconizamos o tratamento da hepatite C.
Síndrome nefrótica
Já no outro polo de doenças glomerulares, iremos destacar a síndrome nefrótica. Seus critérios são:
- Edema importante;
- Hipoalbuminemia (albumina <2,5 g/dL); e
- Proteinúria nefrótica (>3,5g/dia ou 50mg/kg/dia).
Além das etiologias, devemos saber as principais complicações associadas a essa condição de perda crônica de proteína pela urina:
- Dislipidemia;
- Infecções recorrentes principalmente por germes encapsulados; e
- Eventos tromboembólicos por perda de antitrombina III.
Doença de Lesões Mínimas
É a principal causa de síndrome nefrótica na infância, seu nome deriva do fato de não apresentar alterações na microscopia óptica. Na infância, a simples presença de síndrome nefrótica sem outros comemorativos já implica em diagnóstico presumptivo e iniciar tratamento com corticoterapia.
As principais indicações de biópsia são: presença de hematúria, piora de função renal, consumo de complemento, ausência de resposta à corticoterapia, hipertensão arterial e/ou sinais de doença sistêmica.
Glomeruloesclerose segmentar e focal
Trata-se de padrão histológico que pode ser causado por diversas entidades, como HIV, obesidade, diabetes mellitus e até COVID19. Não apresenta tratamento específico e por vezes a corticoterapia pode auxiliar em sua evolução.
Glomerulopatia membranosa
Principal causa de síndrome nefrótica a partir da quinta década de vida. Sua condição primária é caracterizada pela presença do anti-PLA2r (anticorpo contra receptor da fosfolipase A2). Já as causas secundárias são diversas e é obrigatório investigação de neoplasias.
Amiloidose
Doença sistêmica, na qual há deposição tecidual de fibrilas amorfas. No rim podemos ter apresentação de síndrome nefrótica, confirmada com presença de substância amorfa corada pelo vermelho-congo.
Glomerulonefrite rapidamente progressiva
Uma entidade de elevada importância e gravidade é a GNRP. Trata-se de uma condição com perda rápida de função renal associada à presença de crescentes glomerulares em mais de 50% dos glomérulos. Isso representa elevada inflamação e importância de início de tratamento rápido com imunossupressão.
Para o diagnóstico preciso é necessário se valer da imunofluorescência, na qual temos três padrões principais.
- Linear: doença de Goodpasture;
- Granular: doenças mediadas por imunocomplexos como LES, crioglobulinemia e nefropatia por IgA; e
- Pauci-imune: mecanismo não mediado por anticorpos ou imunocomplexos como vasculites ANCA-relacionadas.
Dessas doenças, devemos relembrar a doença de Goodpasture que é uma patologia autoimune contra o colágeno IV o que gera síndrome pulmão-rim com apresentação clínica de hemorragia alveolar e glomerulonefrite rapidamente progressiva.
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Referências Bibliográficas
