Estudando a cardiologia nos deparamos com diversos temas que podem ser desafiadores, um deles iremos abordar agora: as arritmias cardíacas! Daremos foco nas arritmias atriais mais prevalentes, as que mais aparecem em nossa vida de pronto-socorro e nas provas de residência, a fibrilação atrial e o flutter atrial!
Leia o texto a seguir e vamos viajar juntos no mundo da cardiologia.
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Fibrilação Atrial
A fibrilação atrial é uma das arritmias mais prevalentes no mundo, ocorrendo em prevalência de até 2% na população. Ela se caracteriza por um ritmo atrial não organizado, de modo que o átrio não apresenta uma contração efetiva.
De maneira geral, o nó sinusal é o responsável pelo início do estímulo à condução elétrica cardíaca, o que no eletrocardiograma é representado pela onda P.
Quando estamos diante de pacientes com fibrilação atrial, entretanto, observamos ausência de onda P, já que o estímulo excitatório é anárquico e não organizado.
No exame físico de pacientes com fibrilação atrial podemos encontrar:
- Taquicardia;
- Pulso irregular;
- Pulso venoso variável;
- Fonese variável de B1; e
- Ausência de B4.
Apesar desses achados, o diagnóstico de fibrilação atrial é eletrocardiográfico.
DIAGNÓSTICO = AUSÊNCIA DE ONDA P EM RITMO CARDÍACO IRREGULAR
Ao analisarmos um eletrocardiograma e observarmos que um paciente não apresenta ritmo sinusal, devemos observar se seu ritmo é regular ou irregular. Na presença de um ritmo não sinusal, com RR irregular devemos fortemente fazer o diagnóstico de fibrilação atrial.
Outro tema relevante diz muito ao termo de instalação da fibrilação atrial, o que permite classificá-la:
- Paroxística: duração inferior a sete dias.
- Persistente: duração superior a sete dias.
- Persistente de longa duração: superior a um ano.
- Permanente: superior a sete dias sem perspectiva de reversão.
Flutter atrial
O flutter atrial também se trata de uma importante arritmia cardíaca. Porém, ele é mediado por um circuito de macroentrada, localizado no istmo cavotricuspideo. Essa informação é relevante pois permite dizer que o flutter atrial se trata de um ritmo organizado. E é mesmo! Nele observamos uma frequência de 300 rotações por minuto. O que isso significa? Que a depender do número de bloqueios atrioventriculares, sempre teremos uma frequência cardíaca múltipla de 300: podendo ser de 50 bpm, 60bpm, 75 bpm, 100 bpm, 150bpm ou até 300 bpm.
Bem como a fibrilação atrial, o flutter apresenta como diagnóstico o eletrocardiograma.
Nele, temos como característico as ondas F em aspecto de serrote.
Fenômenos tromboembólicos associados à fibrilação atrial e flutter atrial
As arritmias cardíacas atriais que demonstramos nos itens anteriores quando permanecem por um período de tempo superior a 48 horas geram o risco da formação de trombos intracavitários. Isso ocorre em decorrência das contrações atriais não efetivas, provocando estase e, por consequência, os trombos.
Dessa forma, observamos que a principal causa de AVE cardioembólica no mundo é a fibrilação atrial!
Com estudos subsequentes à obtenção dessas informações, produzimos diretrizes e métodos clínicos para definir o risco e benefício de iniciar anticoagulação nesse grupo de pacientes.
CHA2DS2VASc
C insuficiência cardíaca: 1 ponto
H hipertensão arterial: 1 ponto
A idade superior ou igual a 75 anos: 2 pontos
D diabetes mellitus: 1 ponto
S AVE prévio ou AIT: 2 pontos
V vasculopatia: IAM prévio ou doença arterial periférica: 1 ponto
A idade entre 65 e 74 anos: 1 ponto
Sc sexo feminino: 1 ponto
É consenso que em pacientes com escore superior ou igual a 2 pontos devemos anticoagular. Ponderamos se só temos 1 ponto, e não iniciamos anticoagulação se temos 0 ponto.
Porém, não devemos esquecer que toda terapêutica agrega seus riscos. E também desenvolvemos diretrizes para avaliar o risco de sangramento.
HASBLED
H hipertensão descontrolada (PAS > 160mmHg): 1 ponto
A alteração hepática ou renal: 1 ponto para cada
S AVE prévio: 1 ponto
B sangramento prévio ou discrasia: 1 ponto
L labilidade de INR: 1 ponto
E idade superior ou igual a 65 anos: 1 ponto
D uso de drogas que interfiram na varfarina ou abuso de álcool: 1 ponto cada
O escore HASBLED não contraindica a anticoagulação, porém um escore superior ou igual a 3 pontos torna o paciente propício a sangramento. Dessa forma, deve-se ponderar com maior cautela.
Agora que destrinchamos o que avaliar antes da decisão de anticoagular ou não, vamos falar rapidamente dos medicamentos de escolha.
Os anticoagulantes de escolha são os DOACs (anticoagulantes de ação direta) como dabigatrana, apixabana e rivaroxabana. Caso contraindicado ou por motivos financeiros, devemos escolher a varfarina (inibidor da vitamina K).
Tratamento da fibrilação atrial e flutter atrial
O tratamento dessas arritmias é pautada em três pilares:
- Anticoagulação;
- Controle de frequência cardíaca; e
- Controle de ritmo cardíaco.
O primeiro item já comentamos no tópico anterior.
Agora, antes de pensarmos em controle de frequência cardíaca ou controle de ritmo, devemos observar caso o paciente apresenta sinais de baixo débito cardíaco:
- Dispneia;
- Diminuição do nível de consciência;
- Dor torácica tipo anginosa; e
- Diminuição da pressão arterial.
Na vigência de qualquer um dos 4 D ‘s prosseguimos para cardioversão elétrica sincronizada.
Caso tenhamos um paciente estável, prosseguimos para os próximos passos:
- Controle de frequência:
– Betabloqueador;
– Bloqueador do canal de cálcio;
– Digitálicos; e
– Amiodarona (em doses menores).
Devemos ter em mente que drogas como betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio tem ação inotrópica negativa, portanto, devemos ter cuidado em empregá-las e induzir baixo débito. - Controle de ritmo:
– Cardioversão elétrica sincronizada: em caso de FA/Flutter atrial com intervalo de tempo menor a 48 horas ou comprovado ausência de trombos por Ecocardiografia transesofágica.
Na impossibilidade de emprego de ecocardiografia transesofágica, existe a possibilidade de anticoagular o paciente por três semanas e após submetê-lo ao procedimento.
– Farmacológico: propafenona (em pacientes jovens sem doença estrutural cardíaca)
amiodarona (droga de maior escolha)
Outra opção mais moderna é a ablação cardíaca, na qual há cauterização de focos arritmogênicos. Reservamos esse procedimento a pacientes com sintomatologia importante e refratária aos outros tratamentos empregados.
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Referências bibliográficas
