A endocrinologia é uma área da clínica médica fascinante, na qual entendemos como os diversos hormônios que controlam muito do corpo humano funcionam. A adrenal é um órgão relativamente pequeno, mas de muita importância! No texto a seguir iremos abordar como o não funcionamento adequado desse órgão pode gerar quadros clínicos importantíssimos, como a insuficiência adrenal. Leia e vamos aprender juntos!
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Fisiologia em insuficiência adrenal
O primeiro passo para entender como algo não funciona adequadamente é compreender o seu funcionamento normalmente. A adrenal, também conhecida como suprarrenal, é um órgão localizado superiormente aos rins. Apresenta como principais funções a produção de diversos hormônios.
Embriologicamente, podemos dividir a adrenal em duas partes: a medula adrenal e o córtex adrenal. A medula possui a função de produzir catecolaminas. Já o córtex adrenal apresenta uma subdivisão dentro dele para a confecção de três principais hormônios.
No córtex adrenal, temos as seguintes zonas e suas respectivas funções hormonais:
- Zona Glomerulosa: aldosterona
- Zona Fasciculada: glicocorticóides
- Zona Reticulada: esteróides sexuais
Importante ressaltarmos também que na fisiologia da adrenal há total independência de regulação entre o córtex e a medula. Também, observamos que o córtex apresenta intimo feedback com o sistema endócrino do sistema nervoso central.
Veja o esquema a seguir:
- CRH → ACTH → Glicocorticóides e esteroides sexuais
- Renina → Angiotensina I → Angiotensina II → Aldosterona
Dessa forma, podemos concluir que mesmo dentro das porções do córtex adrenal há modos de regulação que são distintos. Esse entendimento é crucial quando formos estudar as diferenças entre insuficiência adrenal central ou periférica já que, como exposto acima, a maior produção central de ACTH não irá implicar em alteração na produção de aldosterona.
Quadro clínico da insuficiência adrenal
O quadro clínico da insuficiência adrenal é decorrente da diminuição dos hormônios produzidos pelo córtex adrenal: hipocortisolismo e hipoaldosteronismo. Importante lembrarmos que as catecolaminas não são produzidas exclusivamente na medula e os esteroides sexuais em falta geram sintomatologia clínica escassa.
Assim, o quadro clínico da insuficiência adrenal é:
- Perda ponderal
- Hipotensão postural
- Hipoglicemia
- Hiponatremia com hipocalemia → na insuficiência primária, de tal forma a haver hipoaldosteronismo
A diferenciação entre insuficiência primária e secundária, ou até terciária que é mais rara, é bastante importante para o manejo adequado da condição e ajudar na busca etiológica. Como já dissemos anteriormente, alterações hidroeletrolíticas sugerem fortemente a presença de distúrbio da própria adrenal. Outro indício é a presença de lesões de pele com hiperpigmentação cutânea. No processo de produção do ACTH, há aumento do MSH (hormônio estimulante de melanócitos) que provoca tal hiperpigmentação.
- Insuficiência adrenal primária: lesão direta da adrenal, hipocortisolismo, hipoaldosteronismo, hiperpigmentação cutânea.
- Insuficiência adrenal secundária e terciária: lesão central, hipocortisolismo, ACTH baixo.
Principais etiologias de insuficiência adrenal
As principais etiologias que provocam insuficiência adrenal devem ser divididas em afecções periféricas e afecções centrais. Como dito no item anterior, o quadro clínico sugere bastante como devemos prosseguir com a investigação. Além disso, quando comentarmos a respeito do diagnóstico, veremos que exames laboratoriais e de imagem nos auxiliarão nesse raciocínio.
Etiologias de insuficiência adrenal periférica
- Adrenalite autoimune, também conhecida como Doença de Addison: trata-se da principal causa de insuficiência adrenal nesse subtipo. Em geral, devemos suspeitar dela quando há presença de insuficiência adrenal concomitante a outras doenças autoimunes como DM1, Tireoidite de Hashimoto, Vitiligo, entre outras.
- Adrenalite infecciosa: não falamos anteriormente, porém as adrenais são um dos órgãos mais vascularizados do corpo proporcionalmente. Dessa forma, estão sujeitos a infecções em quadros de fungemia ou bacteremia disseminada. Os patógenos mais comuns a acometer a adrenal são: Paracoccidiodomicose e Tuberculose.
Outra etiologia clássica em provas é a Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: necrose hemorrágica da adrenal por meningococcemia. - Doenças metastáticas: o alto fluxo sanguíneo explica a elevada incidência de metástase adrenal em diversas neoplasias, sendo as principais: pulmonar, mama, trato gastrointestinal e melanoma.
- Doenças congênitas: as doenças congênitas que acometem a adrenal são mais comuns no universo da pediatria. A mais comum delas é a HAC, Hiperplasia Adrenal Congênita, causada por um defeito enzimático impedindo a produção adequada desses hormônios. Atualmente, trata-se de uma das doenças diagnosticadas no Teste do Pezinho.
- Efeitos colaterais de fármacos: os principais medicamentos que geram alteração na função da adrenal são os expostos abaixo.
– Cetoconazol;
– Fluconazol;
– Etomidato;
– Mitotano;
– Fenitoína;
– Rifampicina; e
– Fenobarbital.
Etiologias de insuficiência adrenal central
- Iatrogênica: a principal causa é a suspensão abrupta da corticoterapia. O uso de altas doses de corticoide acabam por inibir a produção central de CRH e consequentemente de ACTH. Quando suspendemos seu uso sem o desmame do corticoide adequado, podemos enfrentar um quadro de insuficiência adrenal de etiologia central.
Em geral, o quadro é reversível após poucas semanas. - Tumores da hipófise
- Hemorragias intracranianas
- Síndrome de Sheehan: necrose hemorrágica da hipófise após hemorragia pós parto de grande monta
Diagnóstico da insuficiência adrenal
Após a suspeição clínica do diagnóstico, devemos primeiro analisar se estamos enfrentando um quadro de crise adrenal.
Derteminada a estabilidade clínica do paciente, podemos realizar testes diagnósticos para avaliar o quadro.
- Primeiro passo: cortisol basal – dosagem de cortisol sérico pela manhã (entre 7h e 8h), já que nesse período do dia em que encontramos os maiores valores de cortisol
- Segundo passo:
Valor <5 mg/dl = insuficiência adrenal
Valor entre 5 e 17 mg/dl = prosseguir investigação
Valor igual ou superior a 18 mg/dl = insuficiência adrenal descartada - Terceiro passo: caso valor intermediário, realizar teste com ACTH sintético. Caso obtenhamos após administração do ACTH sintético um valor de cortisol superior ou igual a 18 mg/dl, descartamos a suspeita diagnóstica
Tratamento da insuficiência adrenal
Tratamento da crise adrenal
O tratamento consiste no mnemônico em inglês de 4 S’s:
- Salt: hidratação vigorosa com SF 0,9%
- Steroids: hidrocortisona endovenosa na dose 100 mg bolus + 50mg 6/6h
- Sugar: correção da hipoglicemia
- Search: procura do fator precipitante e tratar a causa
Tratamento da insuficiência adrenal crônica
- Menor dose possível de corticoterapia para controle de sintomas, de preferência hidrocortisona, podendo ser prednisona.
- Associação de fludrocortisona apenas se etiologia de insuficiência adrenal primária, pelo seu maior efeito mineralocorticóide
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Referências bibliográficas
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