ResuMED de pâncreas: anatomia, fisiologia, lesões císticas e neoplasias pancreáticas

ResuMED de pâncreas: anatomia, fisiologia, lesões císticas e neoplasias pancreáticas

Como vai, futuro Residente? Nesse resumo exclusivo do Estratégia MED você tem acesso à anatomia, fisiologia e neoplasias do pâncreas, tema muito importante nas provas de Residência Médica em Gastroenterologia. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos! 

Anatomia do pâncreas

Relembrando brevemente a anatomia do pâncreas, é um órgão glandular totalmente retroperitoneal, dividido em cabeça, colo, corpo e cauda, considerado uma glândula mista por possuir parte endócrina e exócrina.

O pâncreas exócrino é responsável pela secreção de suco pancreático, produzido por células acinares e secretado pelo ducto pancreático para a cavidade duodenal. Já o pâncreas endócrino é responsável pela produção de hormônios como insulina e glucagon, pelas ilhotas pancreáticas, lançadas diretamente na corrente sanguínea. 

Acesse o material completo do Estratégia MED para relembrar melhor a anatomia e fisiologia do pâncreas, além de sua embriologia, irrigação e drenagem. Não deixe de conferir!

Lesões císticas do pâncreas

Correspondem à segunda neoplasia pancreática exócrina mais comum, que caracteriza toda e qualquer lesão bem definida localizada no pâncreas que apresenta conteúdo líquido. Podem ser divididas em coleções inflamatórias fluidas (pseudocistos), cistos não neoplásicos e cistos neoplásicos, mas vamos nos ater às mais cobradas nas provas de Residência Médica.

Pseudocisto pancreático

É a lesão cística do pâncreas mais comum entre todas, porém NÃO é considerado uma neoplasia cística do pâncreas, mas sim coleções líquidas SEMPRE benignas que surgem em pacientes com pancreatite ou após trauma abdominal, resultantes de inflamação e necrose pancreáticas. Geralmente, apresentam regressão espontânea, mas podem levar a complicações com infecção, ruptura, sangramento, obstrução das vias biliares, entre outras. 

Morfologicamente, possui uma parede formada por tecido fibroso e de granulação, secundária ao processo inflamatório que o originou. Pode ser múltiplo ou único, e normalmente apresenta comunicação com o sistema ductal pancreático, o que explica ser rico em amilase e lipase. 

Neoplasias císticas do pâncreas

Entre as neoplasias císticas do pâncreas estão: cística serosa, cística mucinosa, mucinosa papilar intraductal e sólida pseudopapilar, sendo a cística mucinosa a mais comum em provas. Conheça cada uma delas a seguir:

  • Neoplasia cística serosa: o mais comum é o cistoadenoma, que acomete mais frequentemente as mulheres por volta dos 50 anos, com baixíssimo risco de malignização. Ficam localizados igualmente em qualquer porção do pâncreas e são geralmente assintomáticos. 
  • Neoplasia cística mucinosa: possuem maior potencial de malignidade, sendo a mais comum o cistoadenoma mucinoso, a neoplasia cística pancreática comum, que acomete mais mulheres por volta dos 50 anos, nas porções de corpo e cauda. Como o próprio nome diz, produzem mucina e raramente possuem comunicação com o sistema pancreático ductal. Pelo maior risco de malignização, a conduta preferencial é a de ressecção pancreática, com pancreatectomia distal. 
  • Neoplasia mucinosa papilar intraductal: também produzem mucina e possuem diversas atipias celulares, porém envolvem o sistema pancreático ductal, causando dilatação. Acomete ambos os sexos igualmente, por volta dos 60 anos de idade, na porção de cabeça do pâncreas. Pode acometer apenas o ducto pancreático principal, seus ramos laterais ou ambos, sendo que cada um tem uma conduta específica (confira no material completo do Estratégia MED). 
  • Neoplasia sólida pseudopapilar: constituem uma neoplasia rara que apresenta um componente sólido e um cístico, geralmente em mulheres por volta dos 35 anos, nas porções de corpo e cauda. Possuem comportamento mais benigno que as neoplasias mucinosas, mas sua taxa de malignização é de 8% a 20%, raramente se comunicando com o ducto pancreático principal, mas exibindo grandes dimensões. 

Neoplasia maligna sólida do pâncreas 

As neoplasias malignas sólidas do pâncreas podem ser divididas em neoplasias malignas do pâncreas exócrino e neoplasias malignas do pâncreas endócrino, as mais comuns são as do pâncreas exócrino, em cerca de 95% dos casos. 

A mais comum é o adenocarcinomaductal infiltrante do pâncreas (ADCP), uma neoplasia maligna com alta taxa de letalidade e prognóstico ruim, pois a maior parte dos pacientes com esse câncer de pâncreas descobrem a doença em estágios metastáticos ou localmente avançados. Acomete mais comumente homens e idosos de países desenvolvidos, e é responsável por cerca de [email protected] de todos os diagnósticos oncológicos e por 4% das mortes causadas por cânceres no Brasil. 

Seu principal fator de risco é o tabagismo, mas também são considerados: idade, gênero (homens) e etnia (negros), consumo elevado de gordura, carne vermelha e bebidas gaseificadas ricas em açúcares, fatores hereditários, obesidade, sedentarismo e pancreatite crônica. 

Manifestações clínicas

Existe a tríade clássica do ADCP, constituída por dor abdominal, perda de peso e icterícia, no entanto, a icterícia pode estar ausente, uma vez que é mais comum em pacientes com tumores localizados na cabeça do pâncreas. 

As manifestações clínicas variam de acordo com a localização do tumor no órgão, observe: 

  • Tumores localizados na cabeça do pâncreas: pode ser indolor ou não, associado a icterícia com padrão colestático, com perda de peso e dor abdominal, além de esteatorreia, devido à perda de habilidade do pâncreas em secretar enzimas digestivas de gordura ou pelo bloqueio do ducto pancreático principal. 
  • Tumores localizados no corpo e cauda: dor abdominal (no mesogástrio e lombar)  e perda de peso são mais comuns, com fatores de piora como alimentação, decúbito dorsal e piora noturna. 

Outros sinais e sintomas relevantes são:

  • Diabetes de início recente.
  • Sinal de Courvoisier-Terrier: vesícula biliar palpável e indolor.
  • Síndrome de Trousseau: tromboflebite superficial migratória. 
  • Alterações cutâneas: penfigóide bolhoso paraneoplásico.
  • Esplenomegalia.
  • Alterações linfonodais: nódulo de Virchow e nódulo da Irmã Maria José.
  • Prateleira de Blummer: nome dado à disseminação peritoneal do tumor, com envolvimento perirretal, palpável por meio de toque retal.

Atente-se: são locais de metástases do ACDP o fígado, peritônio, pulmões e ossos. 

Diagnóstico e estadiamento 

O diagnóstico é baseado em exames laboratoriais, exames de imagem abdominal e biópsia.

O diagnóstico laboratorial é realizado geralmente com marcadores de antígeno carboidrato 19-9 ou CA19-9, sendo o último muito indicado para avaliar prognóstico e seguimento do paciente, mas não para o rastreio. Já no diagnóstico por imagem, é feito primeiramente uma ultrassonografia abdominal, caso o paciente apresenta icterícia, para avaliar as alterações colestáticas e detecção de massas tumorais maiores que 3 cm. 

Quando o paciente apresentar dor abdominal e perda de peso, sem icterícia, deve ser pedido uma tomografia computadorizada do abdome contrastada. Na biópsia, pode ser realizada uma ultrassonografia endoscópica, com aspiração por agulha fina, para auxiliar na avaliação de tumores muito pequenos. 

Importante: pacientes com achados de imagem típicos e com tumor potencialmente ressecável podem dispensar a realização de biópsia. 

Seu estadiamento é baseado no sistema TNM do American Joint Committee on Cancer, com base na TC de abdome e pelve com contraste trifásico e radiografia de tórax, seus resultados impactam no tratamento e prognóstico dos pacientes. Por exemplo, pacientes no estágio IA e IIB são candidatos à cirurgia, enquanto a partir do estágio III não são candidatos imediatos a um tratamento cirúrgico. Consulte o material completo do Estratégia MED para ter acesso a tabelas completas com o estadiamento da neoplasia maligna  pancreática. 

Tratamento e prognóstico

Esses tumores são tratados inicialmente com quimioterapia e quimiorradioterapia, mas o único tratamento com potencial curativo é a ressecção cirúrgica, mas apenas 15% a 20% dos pacientes são candidatos à pancreatectomia. Já a ressecabilidade é referente ao tumor propriamente dito, além de existirem alguns critérios segundo o National Comprehensive Cancer Network para avaliar a possibilidade de ressecabilidade. 

Por ter alta morbimortalidade, deve ser discutido o tratamento paliativo dos doentes impossibilitados de realizarem cirurgias curativas, para aumentar a qualidade de vida dos doentes, envolvendo um tratamento direcionado aos sintomas, portanto a paliação da dor, da icterícia e da obstrução gástrica. 

Por fim, seu prognóstico, mesmo após a ressecção não é favorável, e seu fator mais importante relacionado é o status linfonodal. A sobrevida em 5 anos após a duodenopancreatectomia é de apenas 10%, com linfonodos positivos para o adenocarcinoma, enquanto é de aproximadamente 30% para a doença linfonodal negativa. 

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