Como vai, futuro Residente! Você sabia que o tema sífilis congênita é extremamente frequente nas provas de Residência Médica, principalmente para Pediatria? Apesar de possuir tratamento eficaz, a sífilis é uma infecção com níveis progressivos de casos recentemente, sendo caso de saúde pública.
Dessa forma, nós do Estratégia MED, preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o tema, desde suas definições e classificações até sua conduta. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
Aqui no blog Estratégia MED você encontra também um ResuMED sobre sífilis na gestação, que é super importante para que você possa entender da melhor forma a sífilis congênita. Não deixe de conferir!
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Introdução
A sífilis congênita geralmente é adquirida quando a mãe gestante possui sífilis, que transmite para o feto durante a gestação (via placentária), na hora do parto ou até mesmo na amamentação caso a mãe apresente lesões ativas na genitália ou na mama.
É uma das infecções mais importantes no período neonatal. Possui caráter assintomático, mas as crianças acometidas podem apresentar sintomas precoces, em menores de 2 anos, ou tardios.
As manifestações precoces são:
- Hepatoesplenomegalia;
- Lesões ósseas (periostite, metafisite, osteíte, osteocondrite);
- Rinite sifilítica;
- Icterícia colestática com hiperbilirrubinemia direta;
- Anemia hemolítica com trombocitopenia;
- Petéquias;
- Síndrome nefrótica ou nefrite;
- Meningoencefalite;
- Lesões oculares;
- Fissura peribucal;
As manifestações tardias ocorrem após 2 anos de vida, e são caracterizadas por sequelas das lesões precoces, principalmente as sequelas de lesões ósseas. São elas:
- Tíbia em sabre;
- Articulações de Clutton;
- Sinal de Higoumenaki;
- Doença de Hutchinson;
- Fronte olímpica;
- Nariz em sela;
- Surdez;
- Retardo no desenvolvimento psicomotor;
- Úlceras escamosas.
Características-chave da sífilis congênita
As infecções congênitas geralmente apresentam manifestações comuns entre elas. Por isso, nas provas de Residência algumas manifestações-chave podem te auxiliar nas questões para diferenciar as infecções. As mais comuns são pênfigo e pseudoparalisia de Parrot.
O pênfigo é uma lesão cutânea palmoplantar caracterizada por lesões bolhosas, cheias de treponemas, que ocorrem principalmente em palmas das mãos e plantas dos pés, e pseudoparalisia de Parrot ocorre após uma lesão óssea, em que a criança sente dor à mobilização, fazendo com que evite a movimentação do membro afetado, mimetizando uma paralisia.
Sífilis gestacional x sífilis congênita
A primeira coisa que devemos pensar ao se deparar com um neonato cujo a mãe teve sífilis gestacional é: a mãe foi adequadamente tratada?
Uma mãe é considerada adequadamente tratada quando o tratamento utilizado foi com penicilina benzatina nas doses certas para o estágio da doença, com a primeira dose realizada pelo menos 30 dias antes do parto e com queda de títulos.
Caso a mãe não tenha sido adequadamente tratada ou não tratada, o recém-nascido é um portador de sífilis congênita, independentemente do resultado dos exames diagnósticos. Além da notificação compulsória, é necessário um exame detalhado, coleta de VDRL de sangue periférico, hemograma, líquor e sempre tratar com penicilina.
O uso da penicilina pode ser benzatina, cristalina ou procaína. Quando o RN tiver VDRL não reagente e exames (físico e complementares) normais, utiliza-se a penicilina benzatina dose única (50.000 UI/kg/dose, IM) e encaminhamos para seguimento ambulatorial.
Se o paciente tiver VDRL reagente e/ou exames alterados, utiliza-se penicilina cristalina (50.000 UI/kg/dose, EV, a cada 12 horas, até 7 dias de vida, e a cada 8 horas a partir dessa idade, por 10 dias) ou a procaína (50.000 UI/kg/dose, IM, dose única, 10 dias) apenas na ausência de neurosífilis.
Atenção: a neurossífilis não é caracterizada apenas por VDRL positivo no líquor, pois mesmo na sua ausência,, a celularidade aumentada (maior que 35 células/mm³) e a proteinorraquia elevada (maior que 150 mg/dL) também fazem diagnóstico.
Exposição à sífilis
Outro cenário possível é em que a mãe foi adequadamente tratada. Nesse caso, o neonato tem menor chance de ter sido infectado, e é considerado apenas exposto à sífilis, sendo necessário aguardar confirmação de diagnóstico para notificação, e seu diagnóstico e tratamento dependem dos exames físicos de de VDRL.
Existem três situações possíveis quando o neonato teve exposição à sífilis:
I: quando o VDLR é maior que o materno em duas ou mais titulações, independentemente do exame físico OU VDRL menor que o materno em menos de duas titulações ou maior em uma titulação, mas com exame físico alterado;
- Nesse caso, é considerado sífilis congênita, seguindo os seguintes passos: notificação obrigatória → exames complementares → coleta de líquor → tratamento com penicilina cristalina ou procaína.
II: VDRL positivo, menor ou igual ao materno ou maior em até uma titulação OU VDRL negativo e exame físico normal.
- Aqui não há sífilis congênita, podendo seguir o protocolo ambulatorial com a criança.
III: VDRL negativo e exame físico alterado.
- Deve-se descartar a infecção, mas realizar avaliação para outras infecções congênitas possíveis.
Existe um fluxograma que sintetiza as três situações e condutas preconizado pelo Ministério da Saúde no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Prevenção da Transmissão Vertical de HIV, sífilis e hepatites virais, de 2019, e outro fluxograma da Sociedade Brasileira de Pediatria. A diferença entre eles consiste apenas em relação à conduta frente a filhos de mães adequadamente tratadas.
Quando forem mães adequadamente tratadas assintomáticas, a conduta do Ministério da Saúde atual depende da titulação do VDRL dos neonatos, e a Sociedade Brasileira de Pediatria, da relação entre o VDRL materno e neonatal. Se o VDRL for maior que o materno, deve ser investigada a sífilis é tratada, se for igual ou menor que o’materno, deve ser investigada também é tratada com penicilina benzatina se os exames forem normais, e com cristalina/procaína se forem alterados. Por fim, se o VDRL for negativo apesar de encaminhar para seguimento ambulatorial, deve ser aplicada uma dose de penicilina benzatina.
Se a mãe apresentar apenas cicatriz sorológica, não há necessidade de avaliação laboratorial do RN.
Seguimento ambulatorial
Independente de ter sido tratado ou não, todo neonato exposto à sífilis gestacional deve passar por um seguimento ambulatorial, realizado por pediatra ou infectologista pediátrico.
Esse segmento consiste em:
- Consultas mensais até o 6° mês de vida e bimensais até o 12° mês;
- Coleta de teste não treponêmico.
Caso a criança tenha a sífilis congênita confirmada, deve realizar também:
- Avaliação especializada oftalmológica, neurológica e audiológica semestralmente, por 2 anos;
- Em caso de neurosífilis: coleta de líquor a cada 6 meses até normalizar;
- Coleta de teste treponêmico – após 18 meses devem ser não reagentes.
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