Como vai, futuro Residente? Dor é um tema cada vez mais explorado nas provas de Residência Médica, além de ser algo cotidiano dos reumatologistas. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo sobre as síndromes dolorosas crônicas, para te ajudar a garantir sua vaga! Vamos abordar o tema em diferentes espectros, especialmente seu principal tópico: a fibromialgia. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Dor
A definição de dor é muito difícil de ser feita, pois se trata de uma condição subjetiva, inerente ao ser humano é influenciada, direta ou indiretamente, por diversos fatores. Atualmente, a definição mais adotada é da Associação Internacional para o Estudo da Dor de 2020, que define a dor como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável, associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”.
Não necessariamente a dor está relacionada a um componente físico, pois pode estar relacionada não só às experiências sensoriais, mas também emocionais. Logo, a dor sentida por cada um depende do conjunto de experiências físicas, emocionais e socioculturais de cada um, individualmente, ao longo da vida.
É como se a dor fosse a “ponta do iceberg” e abaixo dela, submersos, podemos ter diversos fatores psíquicos associados, como ansiedade, depressão, estresse, distúrbios do sono, entre outros.
Fisiopatologia da dor
A dor mais frequente no dia a dia é a dor nociceptiva, relacionada à lesão real ou ameaça a um tecido não neural devido à ativação de nociceptores. Ou seja, ela se inicia após algum estímulo nocivo, como inflamação, queda, batida, queimadura, cirurgia, entre outros. Uma vez que ocorre esse contato, o processo da dor ocorre em 4 etapas:
Transdução (ativação dos nociceptores) → Transmissão (potencial de ação direcionado para a medula espinhal) → Modulação (sinapses na coluna espinhal com liberação de neurotransmissores) → Percepção (chegada ao cérebro, principalmente pelo trato espinotalâmico).
A dor nociceptiva pode ser dividida em somática e visceral:
Dor somática:
- Dor proveniente da periferia;
- Pode envolver estruturas mais superficiais (pele) ou mais profundas (músculos, tendões, articulações, ossos);
- Bem localizada; e
- Exemplos: dor de dente e artrite.
Dor visceral:
- Dor proveniente das vísceras;
- Em geral, profunda e de localização mais vaga;
- Pode vir acompanhada de sintomas autonômicos, como náusea ou sudorese;
- Pode ser referida (p. ex., dor no ombro decorrente de uma colecistite); e
- Exemplos: apendicite, obstrução intestinal, infarto agudo do miocárdio.
Mas, além da dor nociceptiva, temos a dor neuropática, causada por lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial; dor nociplástica, que surge de uma nocicepção alterada (como na fibromialgia); dor mista, em que encontramos diferentes mecanismos de associação; e a dor psicogênica, que envolve apenas alterações psicopatológicas.
Classificação
Além dos mecanismos fisiopatológicos, é possível classificar a dor de acordo com outros critérios:
- Localização: localizada ou difusa.
- Irradiação: localizada, irradiada ou referida.
- Evolução temporal: aguda ou crônica.
- Característica temporal: intermitente, contínua ou recorrente.
- Etiologia: diversas (trauma, infecção, inflamação, neoplasia, tóxico-metabólica, entre outras).
- Mecanismo fisiopatológico: nociceptiva (somática e visceral), neuropática, nociplástica, mista.
- Qualidade: (latejante, pontada, facada, fisgada, entre outras).
- Intensidade: leve, moderada ou grave.
Avaliação
Também existem diversas formas de avaliar a dor, como a escala visual analógica, escala verbal e a escala numérica. Para facilitar a compreensão de crianças e adultos com menor nível de escolaridade, utiliza-se a versão da escala numérica (de 0 a 10), associada à presença de expressões faciais que correspondem à graduação da dor.
Tratamento
Ao prescrevermos uma terapia analgésica, alguns princípios básicos devem ser considerados:
- A via oral é a preferência, exceto em casos de dor intensa em que pode ser considerada a via parenteral até obter controle satisfatório.
- Analgésicos devem ser oferecidos em horários fixos, respeitando a posologia da droga.
- Para controle álgico adequado, especialmente em dores complexas como a oncológica, devemos implementar a estratégia de analgesia multimodal, composta por drogas com diferentes mecanismos de ação para aumentar a eficácia do tratamento.
- Para pacientes em uso de opioides, devem ser prescritas doses de resgate entre as doses fixas para evitar agudizações da dor.
- O paciente deve sempre ser reavaliado para vigilância de possíveis eventos adversos.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) possui um guia terapêutico para dor, a partir de uma escala analgésica em degraus que representam a intensidade da dor.
- Degrau 1 – dor leve: nota de 1 a 3 – tratamento com analgésicos simples (dipirona e paracetamol) e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
- Degrau 2 – dor moderada: nota de 4 a 6 – tratamento com opioides fracos como tramadol e codeína.
- Degrau 3 – dor intensa: nota de 7 a 10 – tratamento com opioides fortes (morfina).
- Degrau 4 – dor refratária a farmacoterapia – tratamento com procedimentos intervencionistas, opioides fortes, analgésicos e AINEs.
Todos os degraus podem receber drogas adjuvantes, se necessário, para otimização da ação analgésica, como anticonvulsivantes, antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da recaptação de serotonina e noradrenalina, glicocorticoides, relaxantes musculares, bisfosfonatos, entre outros.
Fibromialgia e síndromes dolorosas crônicas associadas
A fibromialgia é uma síndrome dolorosa crônica que acomete geralmente mulheres adultas, associada a diversos sintomas satélite (cefaleia, síndrome do intestino irritável, síndrome miofascial, cistite, intersticial, dor pélvica crônica, entre outras), por fatores genéticos e ambientais que contribuem para seu surgimento inexplicado. Caracteriza-se por alterações nos mecanismos de processamento da dor, especialmente ao nível do sistema nervoso central, e é considerada uma dor nociplástica.
Pacientes acometidos geralmente apresentam baixo limiar de dor, aumento de sua percepção espacial e amplificação dolorosa – hiperestesia e alodinia são sintomas frequentes. O sintoma cardinal da fibromialgia é a dor generalizada, envolvendo articulações e partes moles, sem padrão definido, além de fadiga e distúrbios do sono, transtornos de humor, déficits cognitivos, parestesias e rigidez matinal.
Por não estar relacionada à autoimunidade ou inflamação, não esperamos alterações em exames complementares, laboratoriais ou de imagem, mas ao exame físico encontramos os tender points, os pontos de dor.
Diagnóstico e tratamento
Seu diagnóstico é clínico e a solicitação de exames complementares é apenas para suspeita de diagnósticos diferenciais, como endocrinopatias, infecções crônicas, colagenoses em fase inicial, miopatias, entre outros.
Para o tratamento, a atividade física é essencial, principalmente com exercícios aeróbios, além de higiene do sono. Em casos específicos, pode ser utilizado um tratamento medicamentoso, como duloxetina, pregabalina, gabapentina e amitriptilina, por exemplo, além de relaxantes musculares e analgésicos.
Chegamos ao fim do nosso resumo! Neste resumo você aprendeu mais sobre os principais transtornos alimentares. Confira o Portal Estratégia MED para ter acesso a mais resumos de gastroenterologia!
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