Quer saber mais sobre o trauma torácico? O Estratégia MED separou as principais informações sobre o assunto para você. Falaremos a seguir sobre as principais características de cada tipo de trauma torácico, para mais detalhes aprofunde em nosso material exclusivo. Aproveite !
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O que é Trauma Torácico
O trauma torácico é todo tipo de lesão que envolve um ou mais componentes da parede e da cavidade torácica, incluindo o mediastino. As consequências fisiológicas mais comuns deste tipo de trauma são hipóxia, hipercapnia e acidose, devido principalmente a traumas contusos e penetrantes.
Corresponde a uma significativa causa de mortalidade no trauma, entretanto, grande parte dos óbitos pode ser prevenida com diagnóstico e intervenções precoces.
Lesão da Árvore Traqueobrônquica
A lesão da árvore traqueobrôquica é uma condição potencialmente fatal, cuja as manifestações clínicas principais são: hemoptise, enfisema subcutâneo extenso, sintomas de insuficiência respiratória e pneumotórax.
Ademais, a persistência do vazamento de ar em grande quantidade no selo d’água após a drenagem de tórax e a ausência de expansão do pulmão, mesmo após a drenagem torácica, devem levantar suspeitas para uma possível lesão de árvore traqueobrônquica.
O diagnóstico desse tipo de lesão necessita de alta suspeição clínica e a confirmação pode ser feita através de broncoscopia.
O tratamento consiste em medidas terapêuticas iniciais para lesão de árvore traqueobrônquica incluem: passagem de um segundo dreno de tórax, buscando otimizar a expansão pulmonar e intubação orotraqueal sob broncoscopia, com insuflação do cuff distal à lesão. O tratamento definitivo das lesões de árvore traqueobrônica é feito através de toracotomia.
Pneumotórax Simples
Pode ser secundário a um trauma torácico penetrante ou contuso e o mecanismo mais comum para sua formação é a laceração parênquima com extravasamento de ar para a cavidade pleural.
Manifestações clínicas: dor torácica, redução do murmúrio vesicular, diminuição da expansibilidade torácica, timpanismo à percussão e hipóxia.
Não se esqueça que a drenagem torácica é o tratamento preconizado segundo o ATLS.
Pneumotórax Hipertensivos
Ocorre quando há escape de ar para o espaço pleural e o ar se acumula sob pressão, levando a um colapso do pulmão do lado afetado associado ao deslocamento dos vasos da base do coração, especialmente veia cavas superior e inferior, evoluindo para um colapso ventilatório e circulatório.
A principal causa de pneumotórax hipertensivo é a ventilação sob pressão positiva em pacientes com lesão em pleura visceral.
Manifestações clínicas: ausência ou redução do murmúrio vesicular., distensão com redução ou ausência de expansibilidade no hemotórax, timpanismo à percussão, hipóxia, taquipnéia, taquicardia, hipotensão, turgência jugular e desvio de traquéia contralateralmente ao lado acometido
Diagnóstico: o diagnsotico do pneumotorax hipertensivo é essencialmente clínico, e o tratamento nao deve ser retardado, pois o atraso pode ser fatal.O tratamento de emergência é feito através da descompressão torácica digital ou toracocentese com agulha no 5º espaço intercostal, visando aliviar a pressão torácica, transformando o pneumotórax hipertensivo em um pneumotórax simples. Após a descompressão, o tratamento definitivo deve ser realizado através da drenagem em selo d’água, no quinto espaço intercostal entre as linhas axilares anterior e média.
Pneumotórax Aberto
Ocorre devido a uma perfuração grande da parede torácica, com diâmetro igual ou superior a 2/3 do diâmetro da traquéia. Portanto, devido a menor resistência, o ar vai da atmosfera ao interior da caixa torácica através dessa perfuração, levando o paciente a insuficiência respiratória.
Manifestações e sinais clínicos: lesão na parede torácica maior ou igual a 2/3 do diâmetro da traqueia leva a redução do murmúrio vesicular e da expansibilidade torácica, hipertimpanismo, taquipnéia, hipoxemia e outros sinais de insuficiência respiratória
Tratamento: o tratamento de imediato é o curativo de três pontas que funciona como uma válvula unidirecional, permitindo na expiração a saída do ar e impedindo a entrada do ar na inspiração do paciente. Já o tratamento definitivo do pneumotórax aberto é a drenagem sob selo d’água e reparo da lesão torácica.
Hemotórax
Definido pela presença de sangue na cavidade pleural, podendo ser classificado em maciço nos casos em que o volume é maior que 1500 ml ou então 1 ⁄ 3 do total da volemia no tórax. Como consequência prejudica a ventilação e oxigenação, podendo levar ao choque hipovolêmico.
Manifestações clínicas: como principais manifestações temos o murmúrio vesicular reduzido no lado acometido, macicez à percussão, expansibilidade reduzida, sinais de choque hipovolêmico e insuficiência respiratório em casos de hemotórax maciço,
Tratamento: o tratamento inicial é drenagem torácica em selo d’água. A reposição volêmica com cristalóide e transfusão sanguínea pode ser necessária.
Vale ressaltar que a saída de um volume sanguíneo superior a 1500 ml no momento da drenagem ou perda sanguínea contínua em volume igual ou superior a 200 ml por 2 a 4 horas é uma indicação clássica de toracotomia de emergência.
Tórax Instável e Contusão Pulmonar
O tórax instável ocorre quando há fratura de ao menos dois arcos costais consecutivos em dois pontos diferentes em cada arco, levando a famosa respiração paradoxal – patognomônico de tórax instável – (durante a expiração o fragmento fraturado se expande, e durante a inspiração o fragmento fraturado se retrai. A maioria dos casos de tórax instável é associado a contusão pulmonar sendo essa a grande responsável pela hipoxemia, devido ao acúmulo de sangue e exsudato no parênquima levando ao edema e prejuízo nas trocas gasosas. O prognóstico está diretamente relacionado à contusão pulmonar subjacente.
Manifestações clínicas: hipoxemia, expansibilidade reduzida da caixa torácica (pela dor secundária ao trauma/fraturas), sinais de fratura de arcos costais (como crepitação).
Diagnóstico: corroborado por radiografia ou tomografia, em que se observa opacificações na área traumatizada.
Tratamento: feito por meio do suporte ventilatório, analgesia potente, evitar hiperhidratação e fisioterapia respiratória precoce. OBS: Se a saturação for menor que 90% ou Pa02 <60 mmHg deve-se considerar intubação precoce. Não é indicado a fixação de arcos costais.
Contusão Miocárdica:
Geralmente secundária a um impacto de alta energia em região anterior do tórax, podendo levar a graves arritmias, isquemia miocárdica e choque refratário.
Manifestações clínicas: extrassistoles, alteração do segmento ST, taquicardia sinusal, fibrilação atrial e bloqueio de condução.
Tratamento: todos os pacientes devem permanecer em monitorização eletrocardiográfica por no mínimo 24 horas. E não existe evidência que indiquem o uso de enzimas cardíacas para diagnóstico ou seguimento clínico na contusão pulmonar.
Tamponamento Cardíaco:
Ocorre sobretudo devido a restrição do enchimento cardíaco secundário ao acúmulo de líquido no saco pericárdico, levando ao choque por redução da pré carga. Este evento é mais frequente em traumas penetrantes do que traumas fechados. Todo ferimento na zona de Ziedler deve ter como suspeita o risco do desenvolvimento de tamponamento cardíaco.
Diagnóstico: pode ser confirmado com o FAST, lembrando que o pneumotórax hipertensivo pode ser um diagnóstico diferencial importante.
Manifestações clínicas: a famosa tríade de beck que costuma ser cobrada muito em provas:
- Hipofonese de bulhas;
- Turgência jugular;e
- Hipotensão arterial, apesar de estar presente na minoria dos casos.
Tratamento: o tratamento preconizado é a toracotomia de emergência ou esternotomia, associado a reposição volêmica em caso de choque. A pericardiocentese ou punção de Marfan pode ser aplicada como medida de alívio temporário, na impossibilidade da realização da toracotomia ou esternotomia de urgência.
Laceração Aórtica:
Uma das maiores causas de morte imediata na cena do trauma, ocorre normalmente em traumas de alta energia com desaceleração súbita. O local mais comum de acometimento da aorta é sua porção descendente próximo ao ligamento arterioso.
Manifestações clínicas: muitas vezes inespecíficas, em provas se cobra muito o reconhecimento da lesão por meio do raio X. Os principais sinais do raio x são: Alargamento do mediastino, obliteração do botão aórtico, desvio da traqueia para a direita, e presença de fratura de primeiro ou segundo arco costal e escápula denotando traumas de alta energia.
Na suspeita de laceração aórtica, está indicada a realização de tomografia computadorizada de tórax com contraste. Se firmado diagnóstico, está indicada reparo da lesão e o tratamento de escolha e através da via endovascular
Ferimentos da Transição Toracoabdominal
São lesões que ocorrem abaixo da linha dos mamilos e acima do rebordo costal delimitando a região toracoabdominal. A melhor conduta diagnóstica e terapêutica é a laparoscopia desde que o paciente esteja estável. A laparotomia está indicada caso o paciente esteja instável.
Lesão traumática de diafragma: é secundária a traumas penetrantes ou a traumas contusos. Pode ocorrer hérnia diafragmática traumática aguda.
Manifestações clínicas: dor abdominal, dor referida em ombro (sinal de Kehr), dispnéia, vômitos e disfagia. Borramento do seio costofrênico, elevação da cúpula diafragmática, presença de vísceras ou sonda nasogástrica na topografia do hemitórax acometido são os principais achados radiológicos que devemos procurar na vigência da suspeita. Contudo, o método diagnóstico e terapêutico é a videolaparoscopia caso o paciente esteja estável.
Por fim, não se esqueça das indicações de toracotomia de emergência:
Indicações de toracotomia de emergência no hemitorax traumático:
- Saída de volume maior ou igual a 1500 ml no momento da drenagem, ou saída de volume inferior a 1500 ml, mas com perda de sangue contínua em volume igual ou superior a 200 ml/horas por 2 a 4 horas;
- Tamponamento Cardíaco;
- Lesão de árvore traqueobrônquica;
- Rotura traumática de aorta sem possibilidade de reparo endovascular; e
- Rotura ou perfuração esofágica.
Testando seus conhecimentos
Agora que você terminou o texto e sabe tudo sobre traumas torácicos, teste o que aprendeu!
Questão: RS – UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL – UFRGS (HOSPITAL DE CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – HCPA)
Paciente de 25 anos foi atendido no Pronto-Atendimento por ferimento por arma branca no tórax lateral direito. À admissão, a frequência cardíaca era de 130 bpm, a pressão arterial de 90/60 mmHg e a frequência respiratória de 32 mpm. Apresentava murmúrio vesicular reduzido à direita, percussão maciça à direita, abdômen inocente, bulhas cardíacas normofonéticas e não havia turgência jugular.
Após instituir oxigênio e realizar reposição de volume intravenoso (soro fisiológico a 0,9%), deve-se imediatamente
- Solicitar raio X de tórax e ultrassonografia torácica tipo FAST.
- Realizar punção com agulha no segundo espaço intercostal, na linha hemiclavicular.
- Realizar drenagem pleural.
- Indicar pleuroscopia.
Gabarito: alternativa C.
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