Como vai, futuro Residente? Neste resumo do Estratégia MED você tem acesso aos pontos mais importantes sobre avaliação da vitalidade fetal para as suas provas de Residência Médica! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos.
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Introdução
A vitalidade fetal pode ser analisada por diversos métodos que ajudam no manejo da gestação, principalmente nas de alto risco, como: ausculta cardíaca fetal intermitente, mobilograma, cardiotocografia anteparto e intraparto, dopplervelocimetria obstétrica, perfil biofísico fetal, avaliação do líquido amniótico e pH fetal. Eles devem ser feitos durante o pré-natal e o parto.
Nesse resumo vamos focar nos 3 principais exames.
Cardiotocografia
A cardiotocografia é um exame usado na avaliação fetal que, por meio de um registro gráfico simultâneo, identifica de forma indireta a presença de hipoxemia do sistema nervoso fetal com a avaliação do comportamento da frequência cardíaca fetal, das contrações uterinas e dos movimentos fetais por pelo menos 20 minutos.
Pode ser realizada antes do trabalho de parto (cardiotocografia anteparto) a partir de 24-26 semanas ou durante o trabalho de parto (cardiotocografia intraparto), é indicada para pacientes que possuam maior risco de hipóxia fetal.
É composto por dois transdutores colocados no abdome materno, um para avaliar a frequência cardíaca fetal e outro para as contrações uterinas, além do marcador de movimentos fetais, que fica com a gestante e é ativado por ela.
Os parâmetros analisados são:
- Linha de base: média aproximada da FCF, avaliada em um intervalo de 10 minutos de traçado cardiotocográfico, excluindo-se variações da frequência cardíaca fetal superiores a 25 bpm, acelerações e desacelerações.
- Variabilidade da linha de base: flutuação da FCF na linha de base, quantificada pela amplitude entre o pico máximo ao nadir da FCF. Considera-se normal entre 6 e 25 bpm.
- Acelerações transitórias: aumento abrupto da FCF em mais de 15 bpm por mais de 15 segundos e menos de 2 minutos, acima de 32 semanas.
- Desacelerações: quedas periódicas da frequência cardíaca fetal em mais de 15 bpm por mais de 15 segundos. Podem ser precoces, tardias e variáveis.
- Desacelerações precoces: são as contrações uterinas e apresentam queda uniforme e gradual, com duração de, pelo menos, 30 segundos. Resultantes da compressão do polo cefálico durante a contração.
- Desacelerações tardias: a desaceleração é gradual, simétrica, recorrente e inicia após a decalagem da contração. Indica hipoxemia fetal, resultante da redução do fluxo sanguíneo placentário em feto com baixa reserva de oxigênio.
- Desacelerações variáveis: não apresentam relação temporal com as contrações, a desaceleração é abrupta (menos de 30 segundos), podendo ser precedida ou seguida de pequenas acelerações. Resultantes de compressão transitória do cordão umbilical.
Cardiotocografia anteparto e intraparto
A interpretação da cardiotocografia é diferente, quando realizado no pré-natal ou durante o trabalho de parto.
A cardiotocografia anteparto pode ser realizada a partir de 26 semanas de gestação em fetos com risco de hipóxia, feito em repouso, estimulado ou com sobrecarga, sendo a mais utilizada em repouso, que permite classificar o feto em ativo, hipoativo e inativo. Já a cardiotocografia intraparto é indicada para pacientes de alto risco fetal ou em situações que aumentam o risco de hipóxia fetal, e pode ser interpretada de 3 maneiras:
- Categoria 1 – considerada normal, sem sinais de hipóxia. Conduta: seguimento normal.
- Categoria 2 – indeterminada/atípica. Conduta: mudança de decúbito, oxigenoterapia, hidratação, suspensão de medicações uterotônicas, medicação uterolíticas, amnioinfusão, estreitas vigilância fetal.
- Categoria III – sugestiva de hipóxia fetal. Conduta: mudança de decúbito, oxigenioterapia, suspensão de medicação uterotônicas, medicação heterolítica, amnioinfusão, ultimação do parto.
Conduta
Os procedimentos que devem ser utilizados diante de uma cardiotocografia alterada são chamados de medidas de ressuscitação intrauterina, são elas: melhorar a oxigenação fetal, redução da atividade uterina, alívio da compressão umbilical e correção da hipotensão materna. Caso essas medidas não sejam suficientes, deve ser indicada a resolução da gestação pela via mais rápida.
Dopplervelocimetria fetal
Permite, por ultrassonografia, analisar a velocidade do fluxo sanguíneo dos vasos uterinos, placentários e fetais a partir da resposta hemodinâmica fetal frente à hipóxia fetal crônica. Deve ser realizada apenas para gestante com insuficiência placentária, como em distúrbios hipertensivos, diabetes, trombofilias, cardiopatias, colagenoses, cardiopatias, fetos com restrição de crescimento e gestações múltiplas.
Os vasos estudados na dopplervelocimetria são as artérias uterinas médias para a circulação uteroplacentária, as artérias umbilicais para a circulação feto placentária e as artérias cerebral média e o ducto venoso para a circulação fetal. Para saber mais detalhes sobre cada vaso analisado consulte o material exclusivo do Estratégia MED!
Conduta
Diante de suspeita de insuficiência placentária, deve-se realizar avaliação ultrassonográfica seriada da velocidade de crescimento fetal, do perfil biofísico e da dopplervelocimetria fetal. Existem diversos protocolos de conduta para fetos com dopplervelocimetria alterada, principalmente com a resolução da gestação, por indução do parto ou cesárea, de acordo com a necessidade da paciente e do feto.
Perfil biofísico fetal
É um exame não invasivo que avalia a vitalidade fetal por meio das atividades biofísicas do feto e do volume do líquido amniótico em situação com risco de hipóxia fetal. Os parâmetros utilizados dependem indiretamente do estado de oxigenação do sistema nervoso central, avaliando 4 parâmetros biofísicos para hipóxia fetal aguda (tônus, movimentos corporais fetais, movimentos respiratórios e frequência cardíaco) e 1 para hipóxia fetal crônica (volume do líquido amniótico).
Esses parâmetros também podem ser alterados em situações não patológicas, como no sono fetal, uso de drogas sedativas e prematuridade. Cada parâmetro recebe a pontuação de 0 (anormal) a 2 (normal), somando uma nota de 0, 2, 4, 6, 8 ou 10 para o feto.
É indicado também para gestações com risco aumentado de hipóxia fetal, sua conduta é baseada na pontuação que o feto recebe:
- Maior ou = 8: bom prognóstico fetal.
- Inferior a 8: necessidade de monitorização da vitalidade fetal ou resolução da gestação.
- Menos ou = 4: sinal de comprometimento fetal e resolução imediata da gestação.
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