A Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ) confirmou nesta sexta-feira (11) que seis pessoas, após aguardarem na fila do transplante da Secretaria, receberam órgãos contaminados pelo HIV e testaram positivo para o vírus após a cirurgia. Os órgãos infectados teriam vindo de dois doadores cujos exames apresentaram falhas no PCS Lab Saleme, laboratório privado contratado pela SES-RJ.
O caso, inédito na história do serviço, é agora investigado pela SES-RJ, pelo Ministério da Saúde, Ministério Público do RJ (MPRJ), Polícia Civil e Conselho Regional de Medicina (Cremerj).
Navegue pelo conteúdo
Erro na sorologia dos órgãos doados
De acordo com o governo do Rio de Janeiro, o erro foi ocasionado após falhas na realização de dois exames pelo PCS Lab Saleme, uma unidade privada localizada em Nova Iguaçu, na Baixada Fluminense. O serviço privado foi contratado após um processo de licitação emergencial solicitado pela SES-RJ em dezembro de 2023. O contrato, no valor de R$ 11 milhões, tinha como finalidade realizar a sorologia de órgãos doados para a Secretaria.
Além disso, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) encontrou indícios de que o PCS Lab Saleme não dispunha de kits para a realização dos exames de sangue e a empresa não apresentou documentos que comprovassem a aquisição desses itens. Com isso, há suspeitas de que os testes não tenham sido realizados e que os resultados apresentados para viabilizar os transplantes possam ter sido forjados.
De acordo com a Prefeitura de Nova Iguaçu, município onde está localizado o PCS, o laboratório responsável pelos exames nos doadores de órgãos infectados com HIV foi interditado na última quinta-feira, 10 de outubro, pela Anvisa.
Transplantes realizados
Em setembro de 2024, um paciente que recebeu um transplante de coração procurou o hospital com sintomas neurológicos e testou positivo para HIV. O transplante havia sido realizado no final de janeiro de 2024 e, até então, o paciente não possuía o vírus. A partir desse caso, as autoridades revisaram todo o processo e identificaram dois exames feitos pelo PCS Lab Saleme.
Em 23 de janeiro de 2024, o registro indicava que a coleta de rins, fígado, coração e córnea doados, segundo o laboratório, não testou reagente para HIV. Porém, uma amostra de todo órgão doado é guardada e a SES-RJ fez uma contraprova do material, identificando o HIV.
Após rastrear os demais transplantados, a Secretaria confirmou que os pacientes que receberam os rins também testaram positivo para HIV. O receptor da córnea, por ser um órgão menos vascularizado, testou negativo. Já o paciente que recebeu o fígado faleceu pouco após o transplante, porém, seu quadro já era grave e a morte não foi atribuída ao HIV.
Em 3 de outubro, outro transplantado apresentou sintomas neurológicos e foi diagnosticado com HIV. Ao cruzar as informações, foi identificado outro exame incorreto realizado pelo PCS Lab Saleme referente a uma doadora em 25 de maio de 2024.
Pronunciamento da SES-RJ
Em pronunciamento realizado à TV Globo e ao g1, a SES-RJ considerou o caso inadmissível e alegou que o laboratório privado investigado teve o serviço suspenso logo após a ciência do caso e foi interditado cautelarmente.
“Uma comissão multidisciplinar foi criada para acolher os pacientes afetados e, imediatamente, foram tomadas medidas para garantir a segurança dos transplantados.
O laboratório privado, contratado por licitação pela Fundação Saúde para atender o programa de transplantes, teve o serviço suspenso logo após a ciência do caso e foi interditado cautelarmente. Com isso, os exames passaram a ser realizados pelo Hemorio.A Secretaria está realizando um rastreio com a reavaliação de todas as amostras de sangue armazenadas dos doadores, a partir de dezembro de 2023, data da contratação do laboratório.
Uma sindicância foi instaurada para identificar e punir os responsáveis. Por necessidade de preservação das identidades dos doadores e transplantados, bem como do encaminhamento da sindicância, não serão divulgados detalhes das circunstâncias.
Esta é uma situação sem precedentes. O serviço de transplantes no Estado do Rio de Janeiro sempre realizou um trabalho de excelência e, desde 2006, salvou as vidas de mais de 16 mil pessoas.”
Nota do Ministério da Saúde
Em nota divulgada à imprensa, a pasta manifestou seu irrestrito apoio aos pacientes e suas famílias. Ainda, o MS assegurou que a situação está sendo tratada com extrema seriedade, visando cuidar dos pacientes e suas famílias e preservar a confiança da população na doação de órgãos.
De acordo com o Ministério, as seguintes medidas foram adotadas de maneira imediata:
- O MS solicitou a interdição cautelar do Laboratório PCS Saleme/RJ, cuja unidade operacional fica no Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro – IECAC;
- Determinou que a testagem de todos os doadores de órgãos no Rio de Janeiro voltasse a ser feita exclusivamente pelo Hemorio, utilizando o teste NAT;
- Ordenou a retestagem do material de todos os doadores de órgãos feitas pelo Laboratório PCS Saleme/RG, a fim de identificar possíveis novos casos falso-negativos;
- Determinou que o grupo de pacientes receptores de transplantes de órgãos dos doadores infectados, bem como seus contatos, recebessem total atendimento especializado; e
- Determinou a instalação de auditoria urgente pelo Departamento Nacional de Auditoria do SUS – DENASUS – no sistema de transplante do Rio de Janeiro, e a apuração de eventuais irregularidades na contratação do referido laboratório, dentre outras providencias.
A pasta ainda reforçou que o Sistema Nacional de Transplantes (SNT) é reconhecido como um dos mais transparentes, seguros e consolidados do mundo, com normas rigorosas para proteção dos doadores e dos receptores.
“O SNT possui dispositivos regulatórios que já preveem protocolos específicos para a redução de riscos, como a transmissão de doenças infecciosas, e está em constante atualização para acompanhar os avanços médicos e científicos nessa área.
O Ministério da Saúde e os demais agentes sanitários reforçaram as normas e orientações técnicas, que já são robustas, com o intuito de aprimorar os procedimentos de identificação de doenças transmissíveis antes da doação. Esse esforço visa reduzir ainda mais as chances de transmissão de infecções como o HIV ou a Hepatite C, garantindo que o sistema de transplantes no Brasil continue a operar dentro dos mais altos padrões de segurança.
Por fim, o Ministério da Saúde reforça o compromisso com a segurança e a transparência no processo de doação de órgãos, assim como com a supervisão dos processos de trabalho envolvidos. Todas as ações tomadas até o momento visam proteger a saúde da população e aprimorar ainda mais o Sistema Nacional de Transplantes, que se mantém sólido e seguro.”
Ministério da Saúde, em nota
Se você quer ficar por dentro de mais conteúdos relevantes sobre a área médica, continue acompanhando o material preparado pelo Portal de Notícias do Estratégia MED. Aqui, você encontrará informações atualizadas sobre residências, carreira médica e muito mais.
Matéria realizada com informações do g1
