A doença inflamatória pélvica é uma condição ginecológica comum nos ambulatórios e serviços de urgência, com protocolos de diagnóstico e tratamento bem estabelecidos pelo Ministério da Saúde.
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Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes à doença inflamatória pélvica.
- A N. gonorrhoeae eC. trachomatis são os agentes sexualmente transmissíveis mais implicados como causa.
- A principal queixa nas mulheres é de dor abdominal ou pélvica inferior. Outros sintomas incluem dispareunia, sangramento ou corrimento vaginal anormal.
- Existem critérios diagnósticos clínicos guiados pelo Ministério da Saúde.
- O exame de imagem preferencial é a ultrassonografia pélvica
- O tratamento empírico de escolha é com ceftriaxona, doxiciclina e metronidazol.
Definição da doença
A doença inflamatória pélvica (DIP) representa a inflamação do trato genital feminoa superior superior, podendo comprometer endométrio, tubas, ovários, peritônio pélvico e estruturas próximas. Geralmente ocorre pela infecção ascendente da vagina ou colo do útero.
Epidemiologia da doença inflamatória pélvica
A DIP ocorre com mais frequência em mulheres jovens entre 15 a 25 anos. Nos Estados Unidos, cerca de 4% das mulheres de 18 a 44 anos relatam ter tido DIP algum momento na vida. Por mais que seja muito observada no contexto de ambulatórios e urgência e emergência, ao longo da última década as taxas de IDP têm diminuído.
No Brasil, a real prevalência do agravo é desconhecida, pois não é uma doença de notificação compulsória. Estudos indicam que 10% a 40% das mulheres com cervicite por N. gonorrhoeae ou C. trachomatis desenvolvem doença inflamatória pélvica.
Os fatores de risco incluem relação sexual com múltiplos parceiros, idade, história prévia de DIP, implantação de dispositivo intrauterino e laqueadura tubária.
Patogênese
Embora na maioria dos casos a etiologia microbiana específica da DIP seja desconhecida, os patógenos mais implicados na DIP incluem agentes sexualmente transmissíveis, como Neisseria gonorrhoeae , Chlamydia trachomatis e, provavelmente, de outros micróbios cervicais, incluindo Mycoplasma genitalium.
O canal endocervical funciona como uma barreira protegendo o trato genital superior normalmente estéril dos organismos do ecossistema vaginal dinâmico e o rompimento dessa barreira permite a infecção de órgãos genitais superiores, começando pelo endométrio, depois na endossalpinge, ovários, peritônio pélvico e seu estroma subjacente.
Como consequência da infecção, ocorre processo inflamatório, fibrose/cicatrização das estruturas, podendo ocasionar obstrução parcial ou total das trompas de Falópio. A lesão de células epiteliais ciliadas ao longo do revestimento da trompa de falópio aumenta o risco de infertilidade e gravidez ectópica. Além disso, o processo inflamatório recorrente pode formar aderências e gerar dor pélvica crônica.
Manifestações clínicas da doença inflamatória pélvica
A principal queixa nas mulheres é de dor abdominal ou pélvica inferior, com intensidade variável, geralmente bilateral e raramente dura mais de duas semanas. Sintomas associados incluem sangramento vaginal, que ocorre em mais de um terço , além de corrimento vaginal e dispareunia.
Como vimos, complicações da DIP incluem dor pélvica crônica e aumento do risco de infertilidade e gravidez ectópica, principalmente nos casos recorrentes e não tratados adequadamente.
Outra complicação envolve abcesso tubo-ovariano, uma massa inflamatória que pode envolver a trompa de Falópio, o ovário e outros órgãos pélvicos adjacentes. Ao exame físico pode ser perceptível como uma massa anexial palpável em pelve.
Diagnóstico de doença inflamatória pélvica
O diagnóstico clínico é baseado nos critérios do Protocolo do Ministério da Saúde, realizado a partir da presença de três critérios maiores associados a um critério menor ou um critério elaborado.
O exame de imagem preferencial é a ultrassonografia pélvica, devido sua disponibilidade, por não ser invasivo, principalmente para avaliar possíveis complicações relacionadas, como abscesso tubo-ovariano, e para afastar diagnósticos diferenciais.
O principal achado ecográfico de suspeição é uma fina camada líquida preenchendo a trompa, com ou sem líquido livre na pelve. Outro sinal que pode ser encontrado é o da roda dentada, onde uma seção transversal da trompa possui aparência de roda dentada.
Mulheres com endometrite, a ultrassonografia pode demonstrar sinais inespecíficos como líquido ou gás dentro do canal endometrial, espessamento heterogêneo ou indistinção da faixa endometrial.
Alguns exames laboratoriais podem ser indicados, como hemograma completo, VHS, PCR, exame bacterioscópico para vaginose bacteriana, cultura de material de endocérvice com antibiograma, biologia molecular para N. gonorrhoeae e C. trachomatis no material de endocérvice e teste de gravidez, para descartar gravidez ectópica.
#Ponto importante: Nenhum desses exames complementares devem atrasar o tratamento empírico.
Tratamento de doença inflamatória pélvica
Independentemente do evento inicial, a microbiologia da DIP deve ser vista e tratada como uma infecção polimicrobiana mista facultativa e anaeróbica, por isso a monoterapia não é recomendada. Segundo o Protocolo do Ministério da Saúde, o esquema terapêutico de escolha inclui os seguintes antimicrobianos:
Ambulatorial
- Ceftriaxona 500mg, intramuscular, dose única (2° opção Cefotaxima 500mg, IM, dose única) +
- Doxiciclinaa 100mg, 1 comprimido, via oral, 12/12 horas, por 14 dias +
- Metronidazol 250mg, 2 comprimidos, via oral, 12/12 horas, por 14 dias.
Hospitalar
- Ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia, por 14 dias +
- Doxiciclinaa 100mg, 1 comprimido, VO, 2x/dia, por 14 dias +
- Metronidazol 400mg, IV, de 12/12h
- 2° Opção: Clindamicina 900mg, IV, 3x/dia, por 14 dias MAIS Gentamicina EV 3-5mg/kg, uma vez ao dia, por 14 dias.
A melhora clínica é esperada em até 72 horas após início do tratamento. A azitromicina é uma opção comumente utilizada no lugar da doxiciclina, mas é menos estudada para DIP que a azitromicina, é a medicação de primeira escolha para C. trachomatis.
#Ponto importante: As parcerias sexuais dos dois meses anteriores ao diagnóstico, também devem ser tratadas empiricamente.
A laparoscopia e exames de imagens adicionais, como ressonância, são indicados se houver falha terapêutica, piora do quadro, presença de abscesso pélvico que aumenta de tamanho. A laparotomia está indicada nos casos de massas anexiais não responsivas ao tratamento ou que se rompem.
Em casos particulares, abscessos tubo-ovarianos podem ser esvaziados com punção transbdominal guiada por ultrassonografia. A culdotomia pode ser feita se houver abscesso no fundo de saco de Douglas.
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Referências bibliográficas:
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- Ross, Jonathan Ross; Chacko, Mariam R. Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate.
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