Por mais que o manejo do HIV na gestação seja mais restrito à infectologia e à obstetrícia, o médico generalista deve estar apto a realizar o diagnóstico no pré-natal, além de poder ser necessário realizar o parto nessas pacientes, a depender da localidade. Por este motivo, confira agora alguns aspectos referentes a esta condição durante a gestação.
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Dicas do Estratégia para provas
Seu tempo é precioso e sabemos disso. Se for muito escasso neste momento, veja abaixo os principais tópicos referentes ao HIV na gestação.
- A alta carga viral materna e a ruptura da membrana amniótica superior a quatro horas são os principais fatores para transmissão vertical.
- Para todas as gestantes, deve ser triado no primeiro trimestre com teste rápido e ELISA para HIV. O teste confirmatório é o Western blot.
- A carga viral, contagem de CD4+ e genotipagem são utilizados para guiar e acompanhar o tratamento.
- O esquema TARV depende da idade gestacional, sensibilidade da genotipagem aos antivirais e se a gestante fazia uso prévio de TARV.
- A via de parto depende da carga viral, que se indetectável pode ser por via vaginal sem profilaxia.
Definição da doença
O vírus da imunodeficiência humana (HIV) é uma infecção sexualmente transmissível que apresenta transmissão vertical. Ela faz parte das infecções congênitas e perinatais conhecidas como Torchs: toxoplasmose, outras infecções – como parvovirose, HIV/AIDS, varicela zoster, hepatites B e C -, rubéola, citomegalovirose, herpes e sífilis.
Epidemiologia e transmissão do HIV na gestação
Estima-se que a prevalência de HIV represente 0,4% das gestantes e que mais de 12 mil recém-nascidos sejam expostos ao HIV por ano. Existe um fator social atrelado, sendo que a prevalência na população pré-natal na maioria dos países de alta renda varia entre 0,1–2/1.00, enquanto em alguns países de baixa renda pode chegar a 29%, como na região da África Subsaariana.
O HIV pode ser transmitido de mãe para filho por mais de uma forma durante uma gestação, sendo que cerca de 25-35% dessa transmissão ocorre durante a gestação por via transplacentária (transmissão vertical), 65%-75% dos casos ocorre no peri-parto e há um risco acrescido de transmissão através da amamentação entre 7% e 22%.
Dois fatores principais determinam o maior risco de transmissão vertical, a alta carga viral materna e a ruptura da membrana amniótica superior a quatro horas. Outros fatores incluem a via do parto, prematuridade da criança e uso de drogas.
#Ponto importante: A terapia antirretroviral (TARV) correta consegue deixar os níveis de carga viral indetectáveis, tornando o risco de transmissão vertical mínima.
Diagnóstico de HIV na gestação
O protocolo pré-natal preconiza pelo Ministério da Saúde o teste rápido para HIV 1 e 2 para todas as gestantes na primeira consulta pré-natal e na admissão peri-parto. O ELISA também deve ser solicitado na primeira consulta e, se negativo, deve ser repetido no terceiro trimestre.
Em caso de teste positivo, deve ser realizado um teste confirmatório, sendo indicado Western blot com pelo menos duas amostras positivas.
A carga viral deve ser solicitada para as pacientes HIV positivas ou após o diagnóstico durante o pré-natal. A carga viral também deve ser solicitada de 2 a 4 semanas após a instituição da TARV em pacientes sem tratamento. Pode-se ainda coletar a carga viral para auxiliar no diagnóstico quando Western blot apresentar resultado indeterminado, mas este teste é mais utilizado para acompanhamento do tratamento.
#Ponto importante: a carga viral deve ser solicitada com 34 semanas para a determinação da via de parto.
A contagem de CD4 + também deve ser solicitada na primeira consulta para as pacientes previamente HIV positivas, a cada trimestre para aquelas que estão sendo tratadas e na 34ª semana de gestação.
Manejo do HIV na gestação
Gestantes com HIV prévio
Se carga viral indetectável em paciente com menos de 8 semanas e faz uso prévio de esquema TARV com Dolutegravir (DTG), deve substituir DTG por atazanavir com ritonavir (ATV/r), pelo risco de defeito do tubo neural. Se não estiver em uso de DTG ou em uso do DTG no 2° ou 3° trimestre, pode manter esquema da TARV prévia.
Se carga viral detectável, deve-se investigar a adesão ao tratamento, avaliar interação medicamentosa e, se CV > 500 cópias, devem ser realizadas genotipagens e ajustar TARV conforme resultado.
HIV diagnosticado durante a gestação
Para essas pacientes deve ser coletado carga viral, contagem de CD4 + e genotipagem. O esquema preferível durante o 1° trimestre, se não houver perfil de resistência na genotipagem, é com lamivudina +Tenofovir + efavirenz . Em caso de resistência ao efavirenz, deve substituir ATV/r. A partir do 2° trimestre pode substituir o efavirenz pelo dolutegravir.
Parto
O que vai determinar a via de parto é a carga viral solicitada na 34ª semana:
- Carga viral indetectável: o parto vaginal está indicado sem necessidade de AZT profilático.
- Carga viral < 1000 cópias/ mL: Parto vaginal com AZT profilático.
- Carga viral > 1000 cópias/ mL ou desconhecida: Parto cesáreo eletivo com 38 semanas e realizar o AZT profilático.
O AZT profilático deve ser iniciado pelo menos 3 horas antes do parto, na dose de 2 mg/kg na primeira hora e 1 mg/kg a partir da segunda hora, continuado até o clampeamento do cordão umbilical.
Em relação ao parto vaginal, a instrumentalização deve ser evitada e a ligadura do cordão deve ser feita imediatamente após a expulsão do feto.
#Ponto importante: Em caso de trabalho de parto prematuro, a tocólise é a conduta mais adequada se o evento for antes das 34 semanas de gestação. Se maior que 34 semanas, a resolução da gestação é o caminho mais seguro.
Cuidados pós-parto
O HIV materno é uma contraindicação absoluta à amamentação. É necessário realizar precocemente o banho em água corrente e limpar todo o sangue e as secreções maternas que possam estar aderidas ao corpo do RN. Recomenda-se colocar o RN junto à mãe o mais brevemente possível em alojamento conjunto.
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Referências bibliográficas:
- Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Manual de Gestação de Alto Risco [recurso eletrônico] / High-risk pregnancy manual. 1ª edição – 2022 – versão preliminar. Brasília: Ministério da Saúde, 2022. Link para o arquivo.
- Brasil. Ministério da Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Protocolo para a prevenção de transmissão vertical de HIV e sífilis: manual de bolso / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Programa Nacional de DST e Aids.. – Brasília : Ministério da Saúde, 2007.
- Irshad U, Mahdy H, Tonismae T. HIV In Pregnancy. [Updated 2022 Sep 20]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558972/
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