E aí, doc! Vamos explorar mais um tema essencial? Hoje o foco é a Calcifilaxia, uma condição rara e potencialmente grave caracterizada pela calcificação das arteríolas da pele e do tecido subcutâneo, levando à isquemia, necrose tecidual e lesões cutâneas extremamente dolorosas, sendo mais frequente em pacientes com doença renal crônica avançada.
O Estratégia MED está aqui para descomplicar esse conceito e ajudar você a aprofundar seus conhecimentos, promovendo uma prática clínica cada vez mais eficaz e segura.
Vamos nessa!
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Definição de Calcifilaxia
A calcifilaxia, também conhecida como arteriolopatia urêmica calcificante, é uma doença rara e grave caracterizada pela calcificação das arteríolas da pele e do tecido subcutâneo, resultando em isquemia e infarto tecidual.
Ocorre predominantemente em pacientes com doença renal crônica em estágio terminal, embora também possa se desenvolver, menos frequentemente, em indivíduos sem insuficiência renal (calcifilaxia não urêmica). Clinicamente, manifesta-se por lesões cutâneas extremamente dolorosas, de difícil cicatrização, frequentemente associadas à necrose e ulceração.
A condição apresenta elevada morbidade devido à dor intensa, infecções recorrentes e hospitalizações frequentes, além de alta mortalidade, com taxas superiores a 50% em um ano, sendo a sepse a principal causa de óbito.
Etiologias da Calcifilaxia
A calcifilaxia é uma doença de etiologia multifatorial, geralmente associada à doença renal crônica avançada. Seu desenvolvimento resulta da combinação de fatores que favorecem a calcificação dos vasos sanguíneos, a trombose e a isquemia dos tecidos.
Os principais fatores de risco incluem:
- Características demográficas: sexo feminino e etnia caucasiana.
- Comorbidades: doença renal crônica, obesidade, diabetes mellitus, hipoalbuminemia, doenças autoimunes, doença hepática e neoplasias.
- Medicamentos: varfarina, corticosteroides, quelantes de fósforo à base de cálcio, vitamina D ativada e terapia com ferro.
- Distúrbios do metabolismo mineral: hiperfosfatemia, hipercalcemia, hiperparatireoidismo e doença óssea adinâmica.
- Estados de hipercoagulabilidade, que favorecem a formação de trombos.
- Traumas locais, como injeções subcutâneas de insulina, que podem atuar como fator desencadeante.
Em conjunto, esses fatores contribuem para a calcificação das arteríolas cutâneas e para o desenvolvimento das lesões isquêmicas e necróticas características da calcifilaxia.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da calcifilaxia é complexa e ainda não totalmente esclarecida. A doença caracteriza-se pela calcificação da camada média das arteríolas e pequenas artérias, seguida de lesão endotelial e formação de microtrombos, que promovem estreitamento e oclusão vascular. Como consequência, ocorre redução do fluxo sanguíneo, levando à isquemia, necrose e ulceração dos tecidos.
Alterações do metabolismo mineral, como aumento do produto cálcio-fósforo, hiperparatireoidismo e uso de vitamina D ativada, estão associadas ao desenvolvimento da doença. Entretanto, esses fatores isoladamente não explicam sua ocorrência, uma vez que muitos pacientes em diálise apresentam essas alterações sem desenvolver calcifilaxia. Além disso, a doença pode surgir mesmo com níveis normais de cálcio, fósforo e paratormônio.
Outro mecanismo importante envolve a deficiência de inibidores fisiológicos da calcificação vascular, como a fetuína-A, a osteoprotegerina e a proteína Gla da matriz. A redução dessas proteínas favorece a deposição de cálcio nos vasos sanguíneos. Nesse contexto, a varfarina é considerada um importante fator de risco, pois interfere na ativação da proteína Gla da matriz dependente da vitamina K.
Manifestações clínicas da Calcifilaxia
A manifestação clínica mais característica da calcifilaxia é a dor intensa, que pode surgir antes mesmo do aparecimento das lesões cutâneas e frequentemente é desproporcional aos achados do exame físico.
Lesões cutâneas iniciais
Nas fases iniciais, os pacientes podem apresentar:
- Nódulos subcutâneos dolorosos;
- Placas eritematosas ou violáceas;
- Áreas de livedo reticular, resultantes da isquemia da pele.
Evolução das lesões
Com a progressão da doença, as lesões tornam-se cada vez mais graves, podendo evoluir para:
- Ulcerações cutâneas;
- Necrose tecidual;
- Formação de escaras;
- Infecções secundárias.
Localização mais frequente
As lesões acometem principalmente regiões com maior quantidade de tecido adiposo, como:
- Abdome;
- Coxas;
- Nádegas.
Entretanto, áreas distais, como os dedos das mãos e dos pés, também podem ser afetadas.
Manifestações sistêmicas
Embora as alterações cutâneas predominem no quadro clínico, a calcifilaxia é uma doença sistêmica e pode acometer outros órgãos, incluindo:
- Olhos;
- Pênis;
- Músculos;
- Cérebro;
- Intestinos;
- Pulmões.
Nesses casos, os sintomas variam de acordo com o órgão envolvido.
Diagnóstico da Calcifilaxia
O diagnóstico da calcifilaxia exige um elevado grau de suspeição clínica, especialmente em pacientes com fatores de risco e lesões cutâneas dolorosas características.
Avaliação clínica
O diagnóstico inicial baseia-se na história clínica e no exame físico, considerando a presença de dor intensa associada a nódulos, placas violáceas, úlceras ou áreas de necrose cutânea.
Biópsia de pele
A confirmação diagnóstica é feita por meio da biópsia da lesão cutânea, que demonstra:
- Calcificação da camada média das arteríolas e pequenas artérias dérmicas;
- Hiperplasia fibrointimal;
- Presença de microtrombos;
- Estreitamento ou oclusão vascular;
- Áreas de necrose tecidual.
Entretanto, a realização da biópsia é controversa. Embora seja útil para diferenciar a calcifilaxia de outras dermatoses, o procedimento pode desencadear complicações, como ulceração, sangramento, infecção e necrose. Por esse motivo, quando a suspeita clínica é muito elevada, alguns especialistas optam por iniciar o tratamento sem confirmação histopatológica.
Exames laboratoriais
A investigação laboratorial auxilia na avaliação do paciente e na identificação de fatores associados. Os principais exames incluem:
- Painel metabólico;
- Função hepática;
- Tempo de tromboplastina parcial;
- Razão normalizada internacional (INR);
- Dosagem de albumina.
Em situações selecionadas, também pode ser indicada investigação para estados de hipercoagulabilidade.
Exames complementares
Métodos diagnósticos ainda considerados experimentais incluem:
- Cintilografia óssea, utilizada para detectar calcificações em tecidos moles nas áreas acometidas;
- Dosagem sérica de fetuína-A, proteína envolvida na inibição da calcificação vascular.
Tratamento da Calcifilaxia
O tratamento da calcifilaxia é multidisciplinar e baseia-se na correção dos distúrbios metabólicos, no cuidado das lesões cutâneas e no controle da dor. Como não existe uma terapia curativa estabelecida, o manejo tem como objetivo interromper a progressão da doença, promover a cicatrização das lesões e reduzir complicações, especialmente infecções.
Correção das alterações do metabolismo mineral
O controle rigoroso dos distúrbios do metabolismo mineral é um dos pilares do tratamento. Recomenda-se:
- Evitar hipercalcemia;
- Manter os níveis de fósforo abaixo de 5,5 mg/dL;
- Garantir diálise adequada, podendo aumentar sua frequência quando necessário;
- Suspender suplementos de cálcio;
- Substituir quelantes de fósforo à base de cálcio por alternativas sem cálcio;
- Evitar banhos de diálise com alta concentração de cálcio;
- Manter o paratormônio entre 150 e 300 ng/mL.
Nos pacientes com hiperparatireoidismo secundário, o cinacalcete é preferido em relação à vitamina D ativada, pois reduz os níveis de paratormônio sem elevar cálcio e fósforo séricos. O papel da paratireoidectomia cirúrgica permanece incerto.
Revisão de medicamentos
Medicamentos potencialmente associados à calcifilaxia devem ser descontinuados sempre que possível. A varfarina merece atenção especial devido à sua associação com a doença. Nesses casos, deve-se avaliar a possibilidade de suspensão ou substituição por anticoagulantes orais de ação direta, quando apropriado.
Tiossulfato de sódio
O tiossulfato de sódio é atualmente uma das terapias mais utilizadas, embora seu uso seja considerado off-label. Estudos observacionais demonstraram melhora ou resolução das lesões cutâneas em grande parte dos pacientes tratados.
O medicamento é administrado principalmente por via intravenosa durante as sessões de hemodiálise. Seu mecanismo de ação ainda não é completamente compreendido, mas acredita-se que atue reduzindo a calcificação dos tecidos moles. Os principais efeitos adversos incluem acidose metabólica e sobrecarga volêmica.
Cuidados com as feridas
O tratamento local das lesões é fundamental e inclui:
- Curativos adequados;
- Prevenção e tratamento de infecções;
- Remoção de tecido desvitalizado ou necrótico por desbridamento, quando indicado;
- Monitorização cuidadosa para sinais de infecção.
O uso profilático de antibióticos não é recomendado, mas deve haver baixa tolerância para iniciar antibioticoterapia diante da suspeita de infecção.
Controle da dor
A dor associada à calcifilaxia costuma ser intensa e requer abordagem específica, frequentemente com uso de analgésicos potentes e acompanhamento especializado para garantir adequado controle sintomático.
Terapias complementares
A oxigenoterapia hiperbárica tem demonstrado benefício em alguns pacientes, podendo favorecer a cicatrização das lesões e auxiliar na recuperação dos tecidos isquêmicos.
Transplante renal
Em pacientes com doença renal terminal, há relatos de melhora significativa ou resolução completa da calcifilaxia após o transplante renal. Entretanto, a doença também pode surgir após o transplante, e o uso de imunossupressores pode aumentar o risco de infecções nas lesões cutâneas.
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Referências
Westphal SG, Plumb T. Calciphylaxis. [Updated 2023 Aug 8]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2026 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519020/
Sagar U Nigwekar, MD, MMScRavi I Thadhani, MD, MPH. Calciphylaxis (calcific uremic arteriolopathy). UpToDate, 2026. DIsponível em: UpToDate
