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Visão geral
Fala, estrategista! Quem presenciou a rotina em unidade de terapia intensiva (UTI) sabe o velho dilema do “liga a nora” ou“diminui a nora”. A noradrenalina é um vasopressor da linhagem das catecolaminas, umas das drogas mais utilizadas em pacientes críticos.
Seu benefício já foi comprovado em vários cenários de choque circulatório, principalmente nos choques distributivos, como o séptico, em que a vasodilatação periférica é o principal mecanismo de má perfusão nos tecidos dos pacientes acometidos.
Indicações e dosagem
Apresentação
Existem dois tipos principais de apresentação, bitartarato de norepinefrina em que 1 ampola equivale a 4mg/4ml, e hemitartarato de norepinefrina, em que 1 ampola equivale 8mg/4ml de hemitartarato de norepinefrina, mas que na verdade equivale a 4mg/4ml de norepinefrina base. Por este motivo a norepinefrina sempre vem na concentração de 1 mg/mL.
A solução padrão geralmente é feita com uma ampola 4 mg/4ml diluída em 234ml de soro glicosado a 5%, administrada em bomba de infusão contínua. Essa solução nos dá a concentração de 64 mcg/ml, sendo que na vazão de 1 ml/h equivale aproximadamente a 1 mcg/min.
Historicamente a noradrenalina foi administrada em acesso venoso central, pelos riscos de flebite em acesso periférico. No entanto, estudos recentes mostram segurança em administrar por veia periférica, principalmente se a punção de CVC for atrasar o início da infusão.
Em acesso periférico pode ser administrada se puncionado em fossa antecubital ou localizações mais proximais e jelcos mais calibrosos, concentração da solução administrada menores que 8mg em 250mL SF0,9% ou soro glicosado, mantidos por menos 24h (idealmente menos de 12h) e possibilidade de monitoramento do sítio de punção. Se concentrações e tempo de permanência maiores, um CVC deve ser puncionado.
Noradrenalina no choque
Sua principal indicação está no tratamento da hipotensão grave durante choque séptico, outros estados de choque vasodilatador e no choque cardiogênico e que persistem após a reposição adequada do volume de fluidos. Geralmente são administrados quando a pressão arterial média (PAM) está abaixo de 65 mmHg.
#Ponto importante: A norepinefrina é o vasopressor de escolha para o tratamento do choque séptico.
Os dados que suportam a norepinefrina como o agente único de primeira linha no choque séptico são derivados de numerosos estudos que compararam o uso da NA com outros vasopressores, como dopamina, vasopressina e fenilefrina.
A forma correta de administrar drogas vasoativas em geral é calculando mcg/kg/min,. Uma dose inicial aceitável é uma dose de 0,05 a 0,15 mcg/ kg /minuto. Em geral, a vazão de nora mantém o objetivo de acima de 65 mm Hg.
A faixa de dose usual é de 0,025 a 1 mcg/ kg /minuto. Quando a vazão está na faixa acima de 1 mcg/ kg /minuto é considerada choque refratário, com alguns levantamentos demonstrando mortalidade acima de 80% nesses casos.
#Ponto importante: Está indicado associar outro vasopressor, geralmente a vasopressina, nos estados de choque refratário, pois acredita-se em doses elevadas de noradrenalina há saturação dos receptores adrenérgicos, diminuindo a eficácia da NE nesses casos.
Efeitos adversos do da noradrenalina
- A vasoconstrição excessiva pode resultar em diminuição da perfusão dos órgãos-alvo.
- Aumento da resistência vascular pulmonar.
- A vasoconstrição leva a diminuição do fluxo sanguíneo hepático que pode levar a um aumento transitório de drogas que sofrem metabolismo hepático.
- A bradicardia reflexa via reflexo barorreceptor, que geralmente não é compensada pela atividade beta1.
- Aumento da demanda miocárdica de oxigênio pelo aumento da pós-carga
- Quando administrada a pacientes com disfunção contrátil, a NE tem tendência a causar taquicardias, envolvendo tanto o nó SA quanto locais ectópicos nos átrios e ventrículos.
- Insuficiência vascular periférica.
Contraindicações
Assim como para a epinefrina, não há contra-indicações absolutas para a administração de norepinefrina. Deve ser evitado para tratar hipotensão secundária a mecanismos cardiogênicos, na hipotensão por hipovolemia (exceto como medida de emergência para manter a perfusão coronária e cerebral), em pacientes com trombose vascular mesentérica ou periférica.
O uso concomitantemente com inibidores da monoaminoxidase ou amitriptilina e antidepressivos do tipo imipramina deve ser feito com cautela, pois a combinação de qualquer um desses medicamentos pode levar à hipertensão grave e prolongada.
Características farmacológicas da noradrenalina
Farmacodinâmica
A norepinefrina é uma amina simpatomimética derivada da tirosina, estruturalmente idêntico à epinefrina, mas difere porque não possui um grupo metil em seu átomo de nitrogênio. Mas essa pequena diferença, faz com que essa droga tenha ação principal nos receptores alfa-1 e beta-1, com pouca ou nenhuma atividade beta-2 ou alfa-2.
A tabela abaixo representa a potência de efeitos relacionados a cada receptor adrenérgico, comparado às outras drogas simpatomiméticas:
Em doses superiores a 3 mcg/min, os efeitos alfa-1 podem predominar, com poderoso efeito de vasoconstrição periférica e aumentos dependentes da dose na resistência vascular sistêmica.
Em doses baixas, geralmente menores que 2 mcg/min, os efeitos beta-1 podem ser mais pronunciados, aumentando o débito cardíaco. No entanto, o o que mais ocorre é uma bradicardia reflexa geralmente ocorre em resposta ao aumento da pressão arterial média (PAM), de modo que o leve efeito cronotrópico é cancelado e a frequência cardíaca permanece inalterada ou até diminui ligeiramente, não compensada pela atividade beta-1.
Farmacocinética
A concentração plasmática estável é atingida 5 minutos após início ou modificação da dose da droga. A norepinefrina é metabolizada pelas enzimas catecol-O-metiltransferase (COMT) e MAO no fígado e em outros tecidos, convertendo em metabólitos inativos, que é a principal forma de excreção da noradrenalina na urina. Apenas pequenas quantidades de norepinefrina são excretadas inalteradas.
A meia-vida da norepinefrina é de aproximadamente 2,4 min, com volume aparente de distribuição é de 8,8 L. A ligação da norepinefrina às proteínas plasmáticas é de aproximadamente 25%. A norepinefrina atravessa a placenta, mas não atravessa a barreira hematoencefálica (BHE).
Veja também:
- Resumo sobre epinefrina: indicações, farmacologia e mais!
- Resumo de choque séptico: diagnóstico, tratamento e mais!
- Resumo sobre dopamina
Referências bibliográficas:
- GOLAN, David E. e col. Editora Guanabara Koogan, 3ª edição, 2014. Farmacologia.
- Miranda MPF, Soriano FG, Secoli SR. Efeitos de dopamina e noradrenalina no fluxo sangüíneo regional no tratamento do choque séptico. Rev bras ter intensiva [Internet]. 2008Jan;20(Rev. bras. ter. intensiva, 2008 20(1)). Available from: https://doi.org/10.1590/S0103-507X2008000100008
- Scott Manaker. Use of vasopressors and inotropes. Uptodate.
- Smith MD, Maani CV. Norepinefrina. [Atualizado em 15 de maio de 2022]. In: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537259/
- Crédito da imagem em destaque: Pixabay
