A Auditoria Médica é uma especialidade fundamental para o funcionamento ético e eficiente dos sistemas de saúde — públicos e privados. O trabalho do médico auditor garante que os serviços prestados estejam em conformidade com os diagnósticos, que os recursos sejam utilizados de forma adequada e que os custos cobrados pelas instituições estejam dentro dos parâmetros legais.
Tanto no Sistema Único de Saúde (SUS) quanto nas operadoras de planos de saúde, a auditoria médica representa um mecanismo de controle essencial. Mas o que exatamente faz um médico auditor? Há residência médica nessa área? Como é regulamentada a função? A seguir, você confere tudo sobre essa especialidade!
O que é Auditoria Médica?
A Auditoria Médica é a área da Medicina que se dedica à análise técnica, ética e financeira dos atendimentos em saúde. Isso inclui a avaliação de prontuários, guias, exames e demais registros de atendimento, com o objetivo de verificar se os procedimentos realizados são compatíveis com os diagnósticos apresentados, se foram corretamente registrados e se os valores cobrados estão de acordo com tabelas oficiais de preços — como as de honorários médicos e de medicamentos.
De maneira geral, ela se aplica tanto em instituições públicas quanto privadas. O médico auditor pode trabalhar em hospitais, operadoras de saúde, secretarias municipais ou estaduais de saúde, além de órgãos de controle governamentais como o DENASUS — o Departamento Nacional de Auditoria do SUS.
A Auditoria Médica passou a ser oficialmente reconhecida como área de atuação médica no Brasil em 15 de março de 2023. O Conselho Federal de Medicina publicou a Resolução CFM nº 2.330/2023, que homologou a Portaria CME nº 01/2023 e incluiu a Auditoria Médica no rol de áreas aprovadas pela Comissão Mista de Especialidades (CME).
Áreas de atuação para o profissional
O médico auditor desempenha um papel essencial na verificação da conformidade e eficiência dos serviços de saúde, tanto no setor público quanto no privado. Sua atuação pode ser classificada de diferentes maneiras, conforme o escopo e o momento da avaliação. De acordo com as diretrizes do Sistema Nacional de Auditoria (SNA) do SUS, destacam-se dois formatos principais de auditoria:
Auditoria Analítica
A auditoria analítica concentra-se na avaliação documental dos serviços de saúde. Isso inclui o exame de prontuários, guias de internação, relatórios médicos e outros registros, com o objetivo de verificar a conformidade com as normas técnicas e administrativas, identificar inconsistências e propor melhorias nos processos. Essa abordagem permite uma análise detalhada dos procedimentos realizados, contribuindo para a transparência e a qualidade dos serviços prestados.
Auditoria Operacional
Já a auditoria operacional envolve a avaliação in loco dos serviços. O médico auditor realiza visitas presenciais a hospitais e unidades de saúde para observar a execução dos atendimentos, verificar a infraestrutura, avaliar a utilização de recursos e identificar eventuais falhas ou desvios. Essa abordagem prática é essencial para assegurar que os serviços estejam sendo prestados conforme os padrões estabelecidos e em benefício do paciente.
Além dessas, o médico auditor também pode realizar auditorias de conformidade, voltadas à legalidade e legitimidade dos atos de gestão, e auditorias de desempenho, que avaliam a eficácia, eficiência e efetividade dos serviços prestados. Essas auditorias são ferramentas indispensáveis para garantir o uso adequado dos recursos públicos e a melhoria contínua da assistência à saúde.
Quanto ao momento em que ocorrem, as auditorias também podem ser classificadas como:
- Preventiva: realizada antes da execução do serviço, quando o auditor avalia pedidos de exames, procedimentos e internações, autorizando ou não sua realização com base no diagnóstico e nos protocolos clínicos.
- Concorrente: acontece durante a prestação do serviço, especialmente em internações hospitalares. O auditor acompanha a evolução do caso, autoriza materiais e procedimentos e controla o tempo de permanência do paciente.
- Retrospectiva: ocorre após a alta ou a conclusão do atendimento, quando o auditor revisa os documentos, analisa a pertinência dos serviços realizados e pode propor glosas — correções de valores cobrados de forma indevida.
Essa última classificação é mais comum na auditoria hospitalar e assistencial, especialmente utilizada por operadoras de saúde e gestores hospitalares, enquanto os modelos analítico e operacional são frequentemente adotados em auditorias institucionais, como as realizadas no âmbito do SUS. Além disso, é importante destacar que o auditor não interfere na conduta do médico assistente. Seu papel é avaliar tecnicamente, propor recomendações e, quando necessário, denunciar irregularidades éticas ou administrativas.
Segundo a Resolução CFM nº 1.614/2001, essa atuação exige não apenas formação médica, mas também pleno domínio técnico e ética rigorosa. O médico auditor deve manter sigilo profissional, não pode ser remunerado com base no valor das glosas e está proibido de impor restrições ao exercício da Medicina por parte de outros profissionais.
Além disso, ao identificar possíveis infrações éticas, o auditor tem a obrigação de comunicar o fato ao Conselho Regional de Medicina, preservando sempre a integridade dos registros e o respeito ao paciente.
Auditoria Médica no SUS
No serviço público, a Auditoria Médica tem uma longa trajetória. Antes de 1976, o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) realizava apurações com base em contas hospitalares e prontuários. Com a criação da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) em 1983 e o reconhecimento da função de médico auditor, o processo ganhou estrutura própria.
A partir da Constituição Federal de 1988, a saúde passou a ser tratada como serviço de relevância pública, e com a Lei nº 8.080/1990 foi estabelecido o Sistema Nacional de Auditoria (SNA), responsável por acompanhar, controlar e avaliar os serviços prestados pelo SUS.
O DENASUS, órgão federal integrante do SNA, atua na fiscalização especializada dos serviços públicos de saúde, verificando o uso adequado dos recursos e a qualidade da atenção à saúde. Essa auditoria pode ser documental ou operacional — incluindo visitas presenciais aos hospitais e unidades de saúde.
O que é glosa médica?
Quando se constata que determinado serviço não foi prestado conforme as regras ou foi cobrado indevidamente, o auditor pode recomendar uma glosa, que consiste na retificação de valores pagos. Isso significa pagar menos do que foi inicialmente cobrado, evitando desperdícios e coibindo fraudes.
No caso do SUS, essas glosas podem ser corrigidas por medidas administrativas ou, em casos mais graves, resultar em sanções legais. No setor privado, prestadores reincidentes podem ser descredenciados pelos planos de saúde.
Como se tornar um médico auditor?
Embora a Auditoria Médica seja uma área reconhecida e regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina, não existe uma residência médica específica para a formação do auditor. No entanto, muitos profissionais optam por cursar pós-graduação ou MBA em áreas como:
- Auditoria em Saúde
- Gestão Hospitalar
- Medicina Preventiva
- Administração em Saúde
A Auditoria Médica é reconhecida como uma área de atuação médica, conforme a Resolução CFM nº 2.330, de 3 de março de 2023, que atualizou a lista oficial de especialidades e áreas aprovadas pela Comissão Mista de Especialidades (CME). Essa relação foi posteriormente atualizada pela Resolução CFM nº 2.380/2024, mantendo a Auditoria Médica como uma área de atuação oficialmente reconhecida no Brasil.
A certificação oficial para essa área é organizada pela Associação Brasileira de Medicina Preventiva e Administração em Saúde (ABRAMPAS), em parceria com a Associação Médica Brasileira (AMB), por meio de exame de títulos. Embora a Sociedade Brasileira de Auditoria Médica (SBAM) atue como entidade representativa da área, promovendo debates, cursos e iniciativas de valorização do médico auditor, ela não é responsável pela certificação oficial nem pela realização da prova de título.
Para exercer legalmente a atividade, o médico deve estar regularmente registrado no Conselho Regional de Medicina (CRM) da sua jurisdição, conforme determina a Resolução CFM nº 1.614/2001, que também exige o registro das empresas de auditoria e de seus responsáveis técnicos junto aos conselhos regionais.
Além disso, por se tratar de uma área de atuação reconhecida recentemente, ainda não há programa de residência médica regulamentado nem matriz de competências publicada no Diário Oficial da União.
Para saber mais sobre a área de Auditoria Médica, vale a leitura de três documentos fundamentais: o Manual de Normas de Auditoria, que apresenta os conceitos e métodos aplicados na prática; a Resolução CFM nº 1.614/2001, que regulamenta a atuação e a inscrição do médico auditor e das empresas de auditoria médica nos Conselhos de Medicina; e o Manual de Princípios, Diretrizes e Regras de Auditoria do SUS, elaborado pelo Ministério da Saúde, que orienta as atividades no âmbito do Sistema Único de Saúde.
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