Bom dia, boa tarde e boa noite futuro residente! Quem nunca esteve na sala vermelha avaliando bradiarritmias e o seu preceptor pediu para analisar um eletrocardiograma e não sabia o que fazer? Essa dúvida todos já tivemos, mas com o conteúdo do Estratégia MED iremos resolver seus problemas. O tema a seguir é importantíssimo e, com certeza, estará no seu processo seletivo. Veja o texto a seguir e acesse o nosso conteúdo para saber tudo sobre bradiarritmias e muito mais!
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Definição de Bradiarritmias
A cardiologia é uma especialidade ampla e recheada de nuances. Dominar as arritmias e os diversos eletrocardiogramas associados é o diferencial de um aluno Estratégia MED. Muita atenção, pois há grandes chances de você se deparar com alguma questão do assunto.
Para começar, vamos definir bradiarritimias. Bradiarritmias é a presença de frequência cardíaca abaixo de 50 batimentos por minuto.
Fisiopatologia
Entender a fisiologia do batimento cardíaco normal é muito importante para compreender seu estado patológico. O indivíduo normal tem como grande regente dos batimentos o nó sinusal, localizado anatomicamente próximo ao átrio direito. O nó sinusal sofre despolarização, gerando a cascata de eventos para o batimento de todo coração. Isso ocorre, pois, ele tem uma taxa de disparo mais elevada que outras estruturas.
O comando harmônico do nó sinusal é o que garante um batimento rítmico normal.
Etiologia
Quando há algum desvio do padrão, podemos ter arritmias. Porém, quando elas proporcionam frequências cardíacas inferiores a 50 bpm, temos uma bradiarritmia.
Se houver inibição do nó sinusal, teremos a despolarização se iniciando do nodo atrioventricular. Por outro lado, se há inibição do nodo atrioventricular, o ventrículo irá se despolarizar de forma autônoma.
Quanto mais distante do nodo sinusal, menor será a taxa de disparo e, por consequência, menor a frequência cardíaca.
De forma didática iremos dividir as causas para tais distúrbios em: intrínsecas e extrínsecas.
Intrínsecas:
- Degeneração do sistema de condução;
- Doenças isquêmicas do coração;
- Patologias infiltrativas do coração (como sarcoidose, amiloidose e hemocromatose);
- Doenças do tecido conjuntivo (como lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide e esclerodermia);
- Doenças familiares; e
- Doenças infecto-parasitárias (Chagas, leptospirose, brucelose, endocardite infecciosa); e
- Cirurgias cardíacas prévias.
Extrínsecas:
- Hipotireoidismo;
- Hipotermia;
- Distúrbios hidroeletrolíticos (como hipocalemia e hipercalemia);
- Reação a medicamentos (como bloqueador de canal de cálcio, betabloqueadores, clonidina, digitálicos e antiarrítmicos); e
- Distúrbios neurológicos (como meningite e situações de Hipertensão Intracraniana).
Classificação
Classicamente, divide-se as bradiarritmias em dois grupos: aquelas que se apresentam como distúrbios do nodo sinusal e aquelas que se manifestam nos defeitos de condução do nó atrioventricular.
Disfunção do nó sinusal
Observamos esse subtipo quando há defeitos funcionais ou anatômicos do nó sinusal.Quando há sintomatologia, chamamos de Doença do nó sinusal. Podemos ir além, caso haja síncope recorrente o nome vira Síndrome de Stoke-Adams, doença responsável por metade dos marcapassos nos EUA e que vemos mais comumente em mulheres idosas. No Brasil, não podemos esquecer da Doença de Chagas e de eventos isquêmicos.
Há, dentro dessa classificação, três grandes subtipos que devemos lembrar. Tome nota futuro residente:
- o Bloqueio Sinoatrial;
- a Bradicardia Sinusal; e
- e a Síndrome Bradi-Taqui.
Distúrbios de condução do nodo AV
Observamos esse subtipo com um atraso de condução do átrio para o ventrículo. No ECG, isso é visto com alargamentos do intervalo P-R ou com ondas P que não geram um complexo QRS.
Bloqueio atrioventricular 1º grau: caracteriza-se pelo alargamento do intervalo P-R, nesse caso, temos intervalo P-R superior a 200ms
Bloqueio atrioventricular 2º grau: nesse caso temos subtipo Mobitz I e Mobitz II
BAV 2º grau Mobitz I: efeito Wenckebach. Há um alargamento progressivo do intervalo P-R até a presença de uma onda P que não gera complexo QRS.
BAV 2º grau Mobitz II: há uma falha de condução inesperada. Isso denota um bloqueio mais distal e, portanto, de pior prognóstico
Bloqueio atrioventricular 3º grau: nesse caso há uma dissociação total entre as ondas P e complexos QRS. Tome nota, futuro residente, para melhor observá-lo veja que o intervalo P-P é regular assim como o intervalo QRS-QRS. Também conhecido como BAVT (Bloqueio Atrioventricular Total).
Algo que deve cair no seu processo seletivo é a associação entre bradiarritmias e o infarto agudo do miocárdio. O tipo de bloqueio irá depender da região da isquemia, caso ela seja um infarto inferior, vemos bloqueios mais proximais com melhor prognóstico. Já em infartos anteriores, temos bloqueios distais ao nodo atrioventricular de pior prognóstico. Lembrando que só devemos instalar um marcapasso definitivo em caso de bloqueio atrioventricular de terceiro grau, se a arritmia persistir por mais de 15 dias.
Manejo e conduta
A condução de bradiarritmias começa pela avaliação do grau de estabilidade do paciente. Os sinais clínicos que indicam baixo débito cardíaco nos dizem que o paciente está instável, eles se resumem nos 5 D’s:
- Dispneia do tipo semelhante à insuficiência cardíaca;
- Dor torácica do tipo anginosa;
- Diminuição do nível de consciência;
- Diminuição da pressão arterial; e
- Desmaio representando síncope.
Além disso, devemos sempre buscar seja na anamnese, ou na propedêutica armada, a causa das bradiarritmias. O uso de medicamentos, hipotermia, hipoxemia e distúrbios hidroeletrolíticos devem sempre entrar no diagnóstico diferencial.
Bradiarritmias instáveis
Iniciamos nosso tratamento com atropina endovenosa na dose de 0,5 mg, podemos repetir esse medicamento anticolinérgico por até seis vezes. Importante ficar atento que bloqueios mais distais e de pior prognóstico tendem a não responder ao medicamento.
Em caso de falha da atropina, temos três medicamentos com evidência semelhante que devem funcionar como ponte para o tratamento definitivo.
Podemos utilizar o marcapasso transcutâneo, lembrando sempre que devemos realizar analgesia potente e garantir condução elétrica e condução mecânica ao nosso paciente. Também podemos utilizar dopamina endovenosa na dose 2-20mcg/Kg/min ou como opção a adrenalina endovenosa 2-10mcg/min.
Porém, é importante ressaltar que caso a causa base não tenha sido revertida e o paciente não responda à atropina, nós devemos instalar um marcapasso transvenoso.
Bradiarritmias estáveis
Se o paciente está estável não há necessidade de pressa, dessa forma teremos tempo para pensar nas etiologias reversíveis e, se caso estivermos diante de um bloqueio avançado, podemos indicar um marcapasso definitivo ao paciente.
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Referências bibliográficas
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