Fala, futuro Residente! Quer saber tudo o que você precisa sobre abdome agudo hemorrágico para arrasar nas provas de Residência? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com sua definição, principais causas, tratamentos e muito mais! Bons estudos.
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Definição
O abdome agudo hemorrágico se define como presença de sangue na cavidade abdominal, de origem traumática ou não. Suas causas mais comuns incluem gravidez ectópica rota, cisto ovariano roto e aneurisma de aorta abdominal roto, os quais serão abordados posteriormente.
Quadro clínico
De maneira geral, seu quadro clínico inclui dor abdominal intensa com alterações hemodinâmicas secundárias devido à perda sanguínea, como palidez, sudorese fria, taquicardia, hipotensão arterial, entre outros.
P.S: quando o paciente apresentar dor abdominal aguda e estiver em choque hipovolêmico, suspeite de abdome agudo hemorrágico!
Tratamento de Abdome Agudo Hemorrágico
Seu tratamento visa tratar o choque e controlar a hemorragia imediatamente, por meio de hidratação endovenosa com cristalóide, transfusão sanguínea (se necessária) e quase sempre cirurgias, como laparotomias exploradoras, para interromper o sangramento.
Lembre-se: laparoscopia não é indicada para pacientes instáveis hemodinamicamente.
Causas
Agora que você já sabe um pouco mais sobre o abdome agudo hemorrágico, vamos ver suas causas a seguir!
Gravidez ectópica rota
É a causa mais comum de abdome agudo hemorrágico.
A gravidez ectópica é aquela que ocorre fora do seu local habitual, ou seja, fora do útero. Geralmente, em cerca de 96% dos casos, ocorre na região ampular das tubas uterinas e mais frequentemente do lado direito. Porém, a rotura é mais comum na região ístmica das tubas.
Seus principais fatores de risco envolvem história da doença inflamatória pélvica, gravidez tubária anterior, cirurgia tubária anterior, tabagismo, histórico de endometriose e dispositivo intrauterino permanente (DIU).
Quadro clínico
Seu quadro clínico de suspeita inclui uma paciente em idade reprodutiva, com histórico de amenorréia, sangramento vaginal anormal que procede com dor abdominal súbita e intensa, principalmente no abdome inferior. Além de sinais de choque, como taquicardia, hipotensão, sudorese e lipotimia.
Um sinal que pode estar presente ao exame físico é o sinal de Cullen, uma equimose periumbilical que indica hemorragia intra-abdominal. Outro sinal é o sinal de Proust, observado no toque vaginal caso a paciente apresenta dor ao comprimir o fundo de saco de Douglas.
Diagnóstico
Ao exame especular, pode apresentar abaulamento do fundo do saco de Douglas, indicado hemoperitônio.
Dessa forma, seu diagnóstico pode ser feito com base na história e quadro clínicos e exame físico da paciente, com o auxílio de ultrassonografias abdominal e/ou transvaginal para confirmação. Nos exames complementares podem constar: hemoperitônio, ausência de gestação intrauterina e massa extrauterina complexa.
Atenção! Mesmo a gravidez sendo ectópica o exame BHCG sempre deve estar positivo.
Tratamento
Para reverter esse quadro, a única forma é com interrupção da gestação por meio de cirurgias de emergência, dentre elas salpingectomia ou laparotomia.
Cisto ovariano roto
A ruptura de um cisto folicular pode ocorrer de forma fisiológica, sem apresentar importância clínica. Porém, em alguns casos pode levar a um sangramento significativo e cursar para um quadro de abdome agudo hemorrágico.
Quadro clínico
Sua principal característica clínica é dor súbita intensa, unilateral e localizada no quadrante inferior direito, geralmente durante atividades físicas fatigantes. Também pode apresentar sinal de Cullen ou de Lafond, que consiste em dor no ombro decorrente da irritação diafragmática.
Diagnóstico
Como a gravidez ectópica é a principal causa ginecológica de abdome agudo hemorrágico, deve ser a primeira hipótese a ser descartada por exame BHCG. Após isso, a confirmação é diagnosticada por ultrassonografia, que permite ver uma massa anexial e tecido livre na pelve.
Tratamento
O tratamento pode ser realizado de forma conservadora, com internação, repouso, analgesia e controle do quadro como um todo. Porém, se a paciente estiver sob instabilidade hemodinâmica ou houver falha na observação clínica, laparotomia ou laparoscopia (se estável) podem ser indicadas para controle da hemorragia por cistectomia ou ooforectomia.
Aneurisma de aorta abdominal roto
Aneurisma é uma dilatação anormal de uma artéria. Nesse caso, ocorre na artéria aorta, em sua parte abdominal, geralmente no segmento infrarrenal.
Seu principal fator de risco é seu diâmetro, quando for maior que 5,5 cm. Porém, outros fatores como aneurisma sacular, crescimento rápido, aneurismas sintomáticos, tabagismo, sexo feminino, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e pacientes transplantados cardíacos ou renais, também podem ser de risco.
Quadro clínico
Seu quadro clínico pode ser definido em uma tríade em 50% dos casos: dor abdominal e/ou lombar intensa, hipotensão e massa abdominal pulsátil. Além do sinal de Grey-Turner, equimose nos flancos, indicativo de hemorragia retroperitoneal.
Diagnóstico
Pode ser feito por meio de angiotomografia ou ultrassonografia.
- Angiotomografia: pacientes hemodinamicamente estáveis; útil para planejamento cirúrgico.
- Ultrassonografia: pacientes hemodinamicamente instáveis; permite visualizar hematoma retroperitoneal, mas sem identificar o local da ruptura.
Nos casos de pacientes que o AAA (aneurisma de aorta abdominal) for conhecido, ao apresentarem sintomas ou sinais de ruptura devem ser imediatamente encaminhados para tratamento cirúrgico.
Tratamento
Por ser um quadro fatal, assim que diagnosticado deve ser reparado imediatamente para aumentar as chances de sobrevivência do paciente. Dessa forma, deve ser realizada reposição volêmica, hipotensão permissiva, para prevenir possíveis lacerações adjacentes, e, se necessária, a passagem de balão intra-aórtico.
Dessa maneira, o aneurisma de aorta abdominal pode ser reparado de duas formas: cirurgia aberta convencional ou reparo endovascular (REVA).
A cirurgia aberta convencional realiza uma troca do segmento aórtico roto por um enxerto protético simples ou bifurcado, enquanto o reparo endovascular envolve uma endoprótese aórtica autoexpansível revestindo a aorta e excluindo o saco aneurismático circulante, geralmente por punção das artérias femorais,
Entretanto, o reparo endovascular somente pode ser realizado com pacientes que possuam disponibilidade e condições anatômicas do aneurisma. Suas contraindicações são aneurismas na altura ou acima das artérias renais, colo aórtico inferior a 0,7 cm e presença de trombo ou calcificação circunferencial na região proximal de fixação da prótese. Porém, a mais cobrada é a isquemia colônica.
A colite isquêmica pode ser por ligadura inadvertida da artéria mesentérica superior, obstrução do óstio pela prótese aórtica ou hipotensão severa.
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