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O que é e para que serve a anamnese?
A anamnese é o primeiro passo em busca do diagnóstico clínico e é, sem sombra de dúvida, a etapa mais importante para chegar a um bom resultado. Trata-se de uma entrevista estruturada que o médico faz ao paciente a fim de obter os dados essenciais para o raciocínio clínico necessário para determinado caso.
Por meio dela, o profissional estabelece uma boa relação médico-paciente, identifica os determinantes epidemiológicos daquela pessoa, recebe a história clínica do problema de saúde, avalia o estado de saúde passado e presente do paciente e de seus familiares, tem contato com seus hábitos de vida e avalia os sintomas presentes em outros sistemas.
Passo a passo da anamnese
Como dito, a anamnese é uma entrevista estruturada, na qual, idealmente, há passos a serem seguidos, a fim de que o profissional não se esqueça de abordar nenhum aspecto relevante daquele paciente e que serão detalhados abaixo.
Identificação (ID)
Essa é a primeira etapa da anamnese e muitas vezes é subestimada pelos médicos. Sua função é, além de saber o nome do paciente, criar um perfil sociodemográfico da pessoa a sua frente com o objetivo de interpretar os demais dados da anamnese.
Dessa maneira, é recomendado que se questione o nome completo do paciente, sua idade, sexo, gênero, cor, estado civil, profissão, local de trabalho, naturalidade, procedência, residência e religião.
Queixa e duração (QD)
É o motivo que levou o paciente a se consultar. Nessa etapa, recomenda-se anotar a queixa com as próprias palavras da pessoa, além de incluir a duração do sintoma.
Se o paciente trouxer um rótulo diagnóstico para estar na consulta, como “pressão alta”, deve-se questionar de forma mais assertiva sobre o sinal ou sintoma que o levou ao médico. Quando houver diversas queixas, questionar o paciente qual é a que mais o incomoda.
História da moléstia atual (HMA)
É um registro cronológico e detalhado do motivo que levou a pessoa a buscar auxílio médico. Deve-se deixar o paciente falar quando e como os sintomas se iniciaram, se há fatores de melhora ou piora, quais as suas características, se há outras queixas associadas e como esses sintomas evoluíram.
É importante não induzir respostas, verificar se a história tem começo, meio e fim e resumir a história obtida para o paciente, para que ele possa confirmar ou corrigir alguma informação.
Antecedentes pessoais (AP)
É avaliado o estado de saúde presente e passado do paciente, para analisar eventuais influências que as condições pregressas possam ter na queixa atual.
Existem os antecedentes fisiológicos, que englobam a gestação, o nascimento, o desenvolvimento psicomotor e neural e o desenvolvimento sexual e os antecedentes patológicos, que envolvem doenças que o paciente já tenha tido, alergia, cirurgias, traumatismos, transfusões sanguíneas, história obstétrica, vacinas e medicação em uso.
Antecedentes familiares (AF)
O objetivo dessa etapa é investigar se existem fatores hereditários que tenham causado a moléstia atual. Deve-se investigar o estado de saúde dos pais, irmãos, filhos, avós, tios e primos, em especial sobre doenças como diabetes, hipertensão arterial, câncer, alergias, doença arterial coronariana, acidente vascular cerebral, dislipidemias, úlcera péptica, colelitíase e varizes.
Hábitos de vida (HV)
Nessa etapa, investigam-se os hábitos que tenham impacto no estado global de saúde do paciente, como alimentação, ingestão de líquidos, realização de atividades físicas, tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, condições socioeconômicas e habitacionais, relações sexuais, entre outros que o profissional entender importantes.
Interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA)
A meta desta etapa é compreender o paciente como um todo e investigar possíveis acometimentos sistêmicos da queixa principal do paciente. É preciso questionar sobre sintomas gerais, tais como febre, sensação de fraqueza, perda ou ganho de peso, sudorese, calafrio e cãibras, além de questionar sobre pele e anexos, cabeça e pescoço, tórax, abdome, sistema urogenital, sistema endócrino, sistema musculoesquelético, sistema cardiovascular, sistema nervoso e exame psíquico.
Dicas para se fazer uma boa anamnese
A boa anamnese se inicia criando uma relação médico-paciente positiva, com proximidade, na qual o médico deixe o paciente confortável e tenha respeito com aquele momento. O profissional deve estar atento não apenas ao que o paciente diz, mas também em suas expressões corporais e na forma que ele chega no consultório. Assim, o médico é capaz de obter o máximo de informações possíveis para articular em busca do diagnóstico.
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