A diabetes mellitus é uma doença de elevada prevalência com diversas complicações crônicas e agudas. Em geral, observamos que tais alterações são decorrentes de anos e anos com níveis de glicemia alterados. Leia o texto a seguir para aprender quais as indicações de rastreamento para as complicações crônicas da diabetes mellitus e como manejá-las. Esse tema despenca nas provas de residência e com certeza estará em seu processo seletivo!
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Rastreamento das complicações crônicas da diabetes mellitus
O rastreamento das complicações crônicas do diabetes mellitus deve ser pensado sempre quando nos deparamos com pacientes que têm essa patologia. No caso daqueles com diabetes mellitus tipo 1, podemos aguardar cinco anos do diagnóstico pelo fato de apresentar pouco tempo de hiperglicemia. Já em pacientes com diabetes mellitus tipo 2, o rastreamento deve ser imediato após diagnóstico pelo fato deles terem hiperglicemias assintomáticas por anos a fio.
Doença renal do diabetes
A diabetes mellitus está entre as principais causas de doença renal crônica no mundo, sendo a primeira causa nos EUA e a segunda no Brasil. O rastreamento adequado e controle glicêmico otimizado pode evitar a terapia dialítica em diversos pacientes.
O rastreio da afecção nefrológica se faz por meio dos seguintes exames:
- Albuminúria (isolada ou de 24 horas); e
- Creatinina sérica.
É necessário observar exames alterados em pelo menos dois de três exames em um período de três a seis meses.
A presença de albumina superior a 30mg/24h já indica doença renal crônica. Dessa forma, classificamos o grau de albuminúria na doença renal crônica em três níveis:
- A1: inferior a 30mg/24h;
- A2: entre 30mg e 300mg em 24h; e
- A3: acima de 300mg/24.
É importante ressaltar que quanto maior a albuminúria, maior o acometimento renal. Podemos até ver pacientes com síndrome nefrótica (inserir link) em decorrência de diabetes mellitus.
O rastreio da doença renal no diabetes é feito de forma anual.
Retinopatia no diabetes mellitus
A retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira no mundo. O controle dos níveis de glicemia permite evitar complicações mais graves, entretanto quando não realizado tratamento otimizado as consequências podem ser graves com evolução rápida para perda de visão.
O exame de escolha é o fundo de olho, também conhecido como fundoscopia.
Durante a evolução da retinopatia diabética podemos observar uma evolução de lesões que segue uma ordem de gravidade. A sequência é:
- Ingurgitamento venoso (beeding venoso);
- Exsudatos duros;
- Hemorragias retinianas; e
- Formação de neovasos.
A fim do melhor tratamento, é importantíssimo que no acompanhamento oftalmológico sejam percebidas a formação dos novos vasos sanguíneos, pois são eles os causadores dos principais problemas na visão do paciente.
Dessa forma, dividimos o paciente com retinopatia diabética (RD) em:
- RD não proliferativa; e
- RD proliferativa.
O tratamento específico de cada complicação é distinto e será abordado em outro texto.
O rastreamento de retinopatia com fundoscopia é realizado de forma anual.
Neuropatia no diabetes mellitus
As afecções nervosas que o diabetes pode causar são múltiplas. Ela aumenta o risco desde doenças cerebrovasculares como AVC até doenças de nervos periféricos. A neuropatia diabética é uma síndrome, na qual se contém diversas alterações neurológicas que o diabetes não controlado de longa data pode trazer. De maneira geral, qualquer afecção nervosa pode ocorrer, todavia há apresentações mais comuns e outras que são mais raras.
As principais apresentações clínicas serão exploradas a seguir.
Mononeuropatia diabética
É a forma menos frequente de neuropatia do diabetes e é definida como neuropatia de um só nervo de forma isolada.
O nervo periférico mais acometido é o nervo mediano. Já o nervo craniano, apesar de raramente acometido, temos sintomas são aqueles relacionados à movimentação extraocular: nervo oculomotor (III), nervo abducente (VI) e nervo troclear (IV).
Radiculopatia diabética
A afecção da raiz nervosa não é das mais comuns dos diversos padrões de neuropatia diabética. Nela, observamos fraqueza e atrofia na região de uma ou mais raízes nervosas contíguas. O acometimento simultâneo do plexo lombossacral e de nervos periféricos determinam uma condição chamada de amiotrófica proximal motora.
Polineuropatia diabética
O padrão de acometimento da neuropatia do diabetes mellitus mais comum é aquele que com toda certeza estará em seu processo seletivo é a polineuropatia diabética (PND). A presença de PND é uma afecção progressiva com evolução previsível, por isso, deve ser rastreada. Nela, há lesão tanto de fibras mielinizadas finas quanto de fibras grossas.
Portanto, em seu quadro clínico podemos observar:
- Hiperalgesia;
- Queimação;
- Alodinia;
- Perda de sensibilidade; e
- Dormência.
Os exames feitos para o rastreamento envolvem os seguintes testes:
- Teste de discriminação térmica;
- Teste do monofilamento 10g; e
- Teste da percepção vibratória com diapasão 128 Hz.
Infelizmente, não há tratamento que altere o curso da doença, porém o controle glicêmico permite evitar progressão de doença. Dessa forma, os fármacos empregados visam amenizar sintomatologia, principalmente com controle de dor. Os principais medicamentos, visando esse controle álgico de dor com padrão neuropático, são da classe dos gabaérgicos e dos antidepressivos.
Além de todos esses padrões clássicos, há a possibilidade de disautonomia em diversos órgãos em decorrência da diabetes. O quadro clínico depende dos órgãos afetados, indo desde alterações hemodinâmicas até disfunções vesicais.
Pé diabético
O pé diabético compreende disfunções neurológicas e vasculares nas extremidades de pacientes com diabetes mellitus, levando a infecção, ulceração ou destruição de tecidos.
A avaliação do pé diabético deve ser anual a fim de rastrear e tentar evitar desfechos desfavoráveis como a necessidade de amputação do membro inferior. Os diversos fatores como a neuropatia e a insuficiência vascular são avaliadas.
Os exames que devem ser feitos são:
- Teste do monofilamento 10 gramas: teste no qual aplicamos o monofilamento na planta dos pés e observamos a preservação de fibras grossas;
- Teste do diapasão 128 Hz: teste no qual avaliamos a percepção vibratória do paciente aplicando o diapasão no hálux do paciente;
- Teste do reflexo Aquiles: avaliamos a presença do reflexo Aquiles;
- Palpar pulsos de membros inferiores; e
- Índice tornozelo braquial: o ITB deve ser feito realizando a razão da pressão sistólica aferida em membro superior sobre membro inferior. Valores normais são aqueles maiores que 0,9.
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Referências bibliográficas
