Como vai, futuro Residente! Você sabia que o tema convulsão febril é extremamente frequente nas provas de Residência Médica? Por isso, é extremamente importante que você esteja inteirado do assunto para alcançar sua tão sonhada vaga! Dessa forma, nós do Estratégia MED, preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o tema, desde suas definições e classificações até sua conduta. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Por definição, a convulsão febril, conhecida como crise febril, é um evento convulsivo que ocorre na infância associado a febre sem evidência de infecção intracraniana ou causa definida, e não é considerada forma de epilepsia.
Os critérios para definirmos como convulsão febril são:
- Convulsão associada a temperatura superior a 38°C;
- Criança com idade entre seis e cinco meses;
- Ausência de infecção ou inflamação do sistema nervoso central;
- Ausência de anormalidade metabólica sistêmica aguda que causa crise convulsiva; e
- Sem histórico de convulsões afebris prévias.
As convulsões febris acometem cerca de 2% a 5% das crianças e são a principal emergência neurológica nessa idade, a história familiar é positiva em cerca de 25% a 40% dos casos.
Importante: o primeiro sintoma pode ser febre nas primeiras 24 horas.
Fisiopatologia
O cérebro imaturo é considerado mais suscetível às crises, pois há diminuição da inibição e aumento da excitabilidade associada à imaturidade dos circuitos subcorticais. Além disso, crianças também são mais suscetíveis às infecções e a apresentar febre alta, sendo os principais agentes infecciosos: herpesvírus 6 (roséola ou exantema súbito) e Shigella dysenteriae (causa diarreia com fezes sanguinolentas e com muco, além de febre e tenesmo).
Classificação
As convulsões febris podem ser classificadas em crise febril simples e crise febril complexa.
Crise febril simples/benigna: cerca de 70% a 75% dos casos, ocorre uma crise tônico-clônica generalizada com duração menor que 15 minutos, sem recorrência em 24 horas e não manifestam sintomatologia pós-ictal, ou seja, a recuperação neurológica é completa.
Crise febril complexa: 20% a 25% dos casos – a criança apresenta pelo menos uma das seguintes características → crises focais, presença de alterações neurológicas pós-ictais (como paralisia de Todd), com duração maior que 15 minutos e/ou recorrência em 24 horas.
- A paralisia de Todd é uma hemiparesia transitória após uma crise febril complexa. É um evento transitório e autolimitado, e ocorre em 0,4% a 2% dos casos.
Diagnóstico
Como dito anteriormente, a maioria das crianças apresenta febre nas primeiras 24 horas como primeiro sintoma do quadro infeccioso, e muitas vezes a criança chega ao pronto atendimento após a crise. Portanto, o diagnóstico é clínico, após o descarte da possibilidade de infecções no sistema nervoso central.
No caso de lactentes abaixo de 1 ano de idade, a sintomatologia clínica pode não ser suficiente para diagnóstico, é recomendado, portanto, a coleta de líquor. Em crianças maiores de 1 ano, a coleta do líquor é indicada apenas se houver a suspeita de infecção do sistema nervoso central.
Abordagem
Todas as crianças, durante ou após a crise, devem ser monitoradas na sala de emergência, com avaliação da perviedade de vias aéreas, com possibilidade de aspiração das vias aéreas e oferta de oxigênio. Caso a criança chegue ao atendimento durante a crise convulsiva, é necessário o tratamento medicamentoso, além do uso de antitérmicos e compressas frias para o tratamento da febre.
É utilizado acesso venoso com benzodiazepínicos, como diazepam e midazolam, geralmente de uma dose, exceto quando não houver resposta, com repetição da dose após 5 minutos da primeira. Pode ser indicada também a fenitoína quando houver crises repetidas e prolongadas sem resposta ao tratamento com benzodiazepínicos.
Ao mesmo tempo, é de extrema importância uma boa anamnese e exame físico para investigar a origem da febre na criança. Se não houver novas crises com uma recuperação neurológica completa, não é necessário internação.
Em alguns casos, pode ser necessária abordagem laboratorial. Observe:
- Punção liquórica: não é indicada na maioria dos casos, mas pode ser necessária em lactentes abaixo de 1 ano, como explicado anteriormente;
- Eletroencefalograma: pode ser considerado em crises complexas, caso o exame neurológico seja anormal ou em crises prolongadas que necessitam de acompanhamento neurológico.
Exames como hemograma, radiografia de tórax, eletrólitos, glicemia e exames de imagem não são necessários nem indicados em casos de convulsão febril, pois não permitem identificar a causa da febre.
Profilaxia
Geralmente, os casos de convulsão febril são benignos, não sendo necessário indicação de profilaxia em crises febris simples ou complexas, exceto em casos de convulsões repetitivas e muito prolongadas.
A profilaxia pode ser intermitente ou contínua.
Profilaxia intermitente: uso de benzodiazepínicos durante os episódios febris, porém não elimina o risco de recorrência, somente diminui o número de crises. Pode ter efeitos colaterais como sonolência, letargia e depressão respiratória.
Profilaxia contínua: uso de anticonvulsivantes somente em casos individuais, com os seguintes critérios → histórico de 2 ou mais episódios em 24 horas, 2 ou mais crises pregressas ou crise prolongada maior que 15 minutos. Podem ser utilizados fenobarbital e ácido valpróico.
Como você pode perceber, os riscos do tratamento profilático suplantam os benefícios.
Risco de recorrência e epilepsia
Atente-se, esse tema cai em provas!
O risco de recorrência é de cerca de 30%, mas somente 10% das crianças apresentam 3 ou mais crises. Seus principais fatores de risco incluem:
- Idade inferior a 1 ano;
- Duração da febre menor que 24 horas;
- Febre entre 38°C e 39°C;
- História familiar positiva para crise febril;
- Crise febril complexa;
- Crianças que frequentam creche;
- Sexo masculino; e
- Hiponatremia à apresentação.
No caso do risco de epilepsia, na convulsão febril simples é de 1%, enquanto na convulsão febril complexa é de 6% a 7%, e seus fatores de risco incluem (do de menos risco para os de mais risco):
- Crise febril simples;
- Crise febril recorrente;
- Crise febril complexa;
- Febre com duração menor de 1 hora antes da crise;
- História familiar de epilepsia;
- Crise febril complexa; e
- Alterações do desenvolvimento neuropsicomotor.
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