A diverticulite é uma patologia bastante frequente no universo da cirurgia geral e uma das causas de abdome agudo. Veja o texto que o Estratégia MED preparou para você sobre esse tema!
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O que é Diverticulite?
A diverticulite é uma inflamação ou infecção de divertículos presentes no cólon de um paciente. Partindo desse princípio, devemos diferenciá-la da diverticulose, que é a doença que apresenta divertículos no cólon e que pode predispor à diverticulite.
É importante ressaltar que cerca de 4% dos pacientes com diverticulose evolui com diverticulite aguda. No caso da presença de diverticulite, pode-se estar associado a complicações, que serão descritas no decorrer do texto.
Epidemiologia
A incidência da doença diverticular está relacionada com a idade do indivíduo, aumentando proporcionalmente à idade. O ocidente e nações industrializadas apresentam maior índice de acometimento
Percebe-se também uma preponderância de acometimento de homens antes dos 50 anos. Já entre os 50 e 70 há uma maior incidência de mulheres,enquanto acima dos 70 anos ela é bem marcada.
Quais são as causas da Diverticulite?
Os fatores de risco para diverticulite estão relacionadas ao estilo de vida do indivíduo, como:
- Baixa ingesta de fibras;
- Elevada ingesta de carboidratos e de carne vermelha;
- Não realização de atividade física;
- Obesidade;
- Tabagismo, geralmente com carga tabágica maior ou igual a 40 anos-maço; e
- Medicações, como: anti-inflamatórios não esteroidais, esteroides e opioides.
Em contraposição, temos hábitos que reduzem a chance de doença diverticular, como: uso de estatinas, dieta vegana ou vegetariana, ingesta de castanhas e nozes.
Quais os sintomas?
Temos como principais sintomas da diverticulite aguda:
- Dor abdominal, principalmente em região de quadrante inferior esquerdo (fossa ilíaca esquerda), mas pode apresentar-se à direita e em região supra-púbica. Geralmente, ocorre em mais de um episódio;
- Náuseas – enjoos;
- Vômitos; e
- Febre, geralmente baixa.
Ao exame físico, o paciente pode ter uma massa palpável em região próxima ao cólon, quando na presença de inflamação ou abscesso peri-divertículos. Além disso, pode haver rigidez abdominal e manobra de descompressão brusca positiva – indicativo de perfuração e sinais de peritonite. Nestes casos, o paciente pode apresentar-se com instabilidade hemodinâmica, hipotensão e até choque.
Quais as complicações?
As complicações podem ser agudas ou crônicas. As agudas correspondem à:
- Abscesso;
- Obstrução;
- Fístula, sendo a mais comum a colo-vesical; e
- Perfuração.
Como se faz o diagnóstico?
O diagnóstico pode ser feito através da suspeita do paciente, quando ele apresenta dor abdominal baixa, geralmente no quadrante inferior esquerdo, com sinais no exame físico.
Exames Complementares
Solicita-se exames de sangue, como Hemograma Completo, Proteína C Reativa (PCR), Eletrólitos – Sódio e Potássio – e Urina tipo 1., que podem apresentar um aumento de PCR (maior que 50) e leucocitose – aumento do número de leucócitos, com Urina 1 normal.
No caso de suspeita de perfuração, com sinais de peritonite:
- TGO e TGP;
- Fosfatase Alcalina;
- Bilirrubina Total e Frações;
- Amilase; e
- Lipase
Além dos exames laboratoriais, pode-se solicitar exames de imagem. O exame preferencial é uma Tomografia Computadorizada de Abdome, com contraste oral e endovenoso. Através da TC, podemos verificar alterações sugestivas de diverticulite aguda, como:
- Espessamento da parede intestinal (maior que 4mm); e/ou
- Aumento da densidade do tecido da gordura pericolônica.
Não somente a TC, podemos solicitar uma ultrassonografia de abdome total, que pode evidenciar uma imagem hipoecoica peridiverticular, com inflamação reacional; abscesso, divertículos, espessamento da parede intestinal ou presença de divertículos.
Diagnóstico Diferencial:
Para diagnóstico diferencial de diverticulite, deve-se correlacionar dados do exame físico, exames laboratoriais e de imagem. E como doenças temos:
- Síndrome do Intestino Irritável;
- Câncer colorretal;
- Apendicite aguda;
- Doença inflamatória intestinal;
- Colite infecciosa ou isquêmica; e
- Outros, que normalmente estão associados a questões ginecológicas.
Classificação
A diverticulite pode ser dividida entre complicada e não-complicada. A complicada se refere à presença de doença diverticular associada a obstrução intestinal, formação de abscesso, peritonite ou fístula. Já a não-complicada relaciona-se à peridiverticulite ou flegmão.
A classificação mais utilizada é a de Hinchey Modificada, que avalia a presença de complicações associadas à diverticulite, como abscesso e sua localização, além de presença de peritonite.
| CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY MODIFICADA | |
|---|---|
| ESTÁGIO 0 | Diverticulite leve, sem complicações associadas. |
| ESTÁGIO Ia | Inflamação ou fleimão pericólicos bem localizados. |
| ESTÁGIO Ib | Abscesso pericólico ou mesocólico (<5cm) próximo ao processo inflamatório. |
| ESTÁGIO II | Abscesso intra-abdominal, pélvico ou retroperitoneal. Localizado distante do processo inflamatório primário. |
| ESTÁGIO III | Peritonite purulenta generalizada. |
| ESTÁGIO IV | Peritonite fecal generalizada. |
Como é o tratamento para Diverticulite?
O tratamento para diverticulite se dá a partir da apresentação clínica do paciente e achados dos exames complementares.
Diverticulite aguda não-complicada:
- Jejum ou dieta líquida sem resíduos.
- Sintomas leves – dor, sem sinais sistêmicos, trânsito intestinal normal e orientados: tratamento ambulatorial.
- Antibioticoterapia para bactérias gram-negativas e anaeróbias – ceftriaxone e metronidazol. Com tempo de duração de 7 a 10 dias.
- Terapêutica cirúrgica eletiva não é indicada no caso de tratamento clínico efetivo. No entanto, se paciente imunossuprimido, deve-se realizar.
Se terapêutica cirúrgica for optada, é a sigmoidectomia ou colectomia esquerda com anastomose colorretal. O cólon sigmóide deve ser removido totalmente. No caso de Hinchey I e II, anastomose primária pode ser realizada.
A cirurgia pode ser feita por videolaparoscopia, o que pode causar menos dor e a hospitalização mais curta. O risco de recidiva é de até 10% após o tratamento operatório, e geralmente a necessidade de reoperação é de cerca de 3%.
Diverticulite aguda complicada:
- Tratamento conservador para abscesso pequeno e pericólico por meio de antibioticoterapia sistêmica, com tratamento cirúrgico eletivo 6 a 8 semanas após;
- Abscessos maiores: drenagem percutânea guiada por TC com colocação de cateter. Outra opção é drenagem por videolaparoscopia, ou tratamento cirúrgico aberto.
Neste último, há ressecção do segmento acometido e na ausência de peritonite difusa, deve-se tentar realizar anastomose primária, com ou sem derivação.
- Perfuração não-bloqueada na diverticulite aguda, com peritonite difusa fecal ou purulenta: ressecção do segmento onde ocorreu a perfuração e colostomia – cirurgia em dois tempos;
- No caso de Hinchey III e IV há necessidade de mais estudos, segundo diretrizes da Associação Médica Brasileira. O tratamento para estes casos, entretanto, baseia-se frequentemente na cirurgia de Hartmann;
- O tratamento de fístula vesical se baseia em: ressecção do segmento intestinal acometido, geralmente cólon sigmóide, e a anastomose primária pode ser realizada
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