Como vai, futuro Residente? O tema hiperprolactinemia é muito frequente tanto nas provas de Residência em Clínica Médica quanto em Ginecologia. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre os principais pontos, desde sua fisiologia e manifestações clínicas até diagnóstico e tratamento. Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A prolactina é um hormônio produzido pelos lactotrofos hipofisários que contemplam as funções de lactogênese e galactopoiese, enquanto a hiperprolactinemia é o excesso desse hormônio. Sua secreção é pulsátil e predominante durante o sono e seu controle de produção e secreção é feito por inibição, pela secreção de dopamina produzida pelos neurônios do núcleo arqueado do hipotálamo.
Na hiperprolactinemia ocorre a redução dos níveis de GnRH, pois é inibitório, consequentemente leva a redução de FSH e LH, que causa hipogonadismo e suas manifestações clínicas consequentementes.
Etiologia
As causas mais comuns dos quadros de hiperprolactinemia são as fisiológicas, seguidas das farmacológicas.
- Gestação: o aumento dos estrógenos placentários levam a hiperplasia dos lactotrofos hipofisários.
- Amamentação: a sucção dos mamilos leva ao estímulo neural para redução de dopamina, que somado a produção de ocitocina resultam no aumento da secreção da prolactina.
- Manipulação dos mamilos: mesmo mecanismo da amamentação, mas deve haver hiperplasia dos lactotrofos.
- Exercícios vigorosos: o aumento da prolactina ocorre de forma transitória, sem mecanismo bem esclarecido.
- Estresse: a alteração na secreção de dopamina e serotonina levam a elevação da prolactina.
- Sono: durante o sono ocorre o aumento da secreção de prolactina, que ocorre em pulsos, com maior amplitude no sono não REM.
- Coito: estimula a secreção de prolactina, como sinal de controle da excitação sexual associada ao orgasmo.
Das etiologias farmacológicas, temos as medicações que estimulam a secreção de prolactina e outras que atuam na diminuição da ação ou dos níveis circulantes de dopamina, que libera a produção de prolactina, como antidepressivos tricíclicos, opioides e estrógenos.
Também pode haver alterações patológicas que levam à hiperprolactinemia, como prolactinoma, compressão da haste hipofisária por tumor, doença renal crônica, cirrose hepática, hipertireoidismo primário, síndrome dos ovários policísticos e convulsões.
Uma vez excluídas causas fisiológicas, farmacológicas e patológicas, deve ser realizada uma ressonância magnética de sela túrcica para avaliação hipofisária, onde podemos encontrar:
- Macroprolactinoma: tumores funcionantes com 1 cm ou mais, que apresentam os maiores valores de prolactina, podendo causar sintomas compressivos como hemianopsia bitemporal.
- Macroprolactinoma: tumores funcionantes com menos de 1 cm, em que os níveis de prolactina costumam ser menores que 150 ng/ml.
- Tumores selares: tumores intrasselares, que levam a compressão da haste hipofisária, interrompendo a transmissão de dopamina para a hipófise e liberando a secreção de prolactina.
- Sela vazia: decorrente de lesão prévia na hipófise que atrapalha a transmissão de dopamina.
- Normal: hiperprolactinemia idiopática.
Após entender as etiologias, é importante fazer o raciocínio diagnóstico. Confira o material completo do Estratégia MED para ter acesso a fluxogramas para te ajudar a entender o diagnóstico da hiperprolactinemia!
Manifestações clínicas
Como dito anteriormente, a hiperprolactinemia inibe os níveis de GnRH, causando hipogonadismo. Dessa maneira, suas principais manifestações clínicas giram em torno do hipogonadismo, com oligomenorréia, infertilidade e disfunção sexual, por exemplo. Em mulheres na menacme, pode ocorrer galactorreia (descarga papilar com característica leitosa).
A intensidade do quadro clínico depende da gravidade de hiperprolactinemia, sendo mais acentuada nos quadros de macroprolactinoma, uma das etiologias de hiperprolactinemia que pode causar hemianopsia bitemporal, quando os níveis de prolactina costumam ser maiores que 200 ng/mL.
Em mulheres na menopausa não ocorrem sintomas de hipogonadismo, uma vez que já se encontram em hiperestrogenismo devido à falência ovariana, suas manifestações ocorrem devido a sintomas compressivos de um macroprolactinoma (cefaleia e hemianopsia bitemporal).
Tratamento
O tratamento é indicado para pacientes que apresentem as seguintes situações: hipogonadismo (oligomenorreia, disfunção sexual), infertilidade, galactorreia, macroprolactinoma e/ou sintomas neurológicos compressivos.
Exceto nos casos de hipertireoidismo, o tratamento para hiperprolactinemia se baseia no restabelecimento do status eutireoidiano, com o uso de agonistas dopaminérgicos, como a cabergolina e bromocriptina. A posologia dessas medicações consiste em:
- Cabergolina: dose inicial de 0,25-0,5 mg/semana, com dose máxima de 3 mg/semana.
- Bromocriptina: dose inicial de 0,625-1,25 mg/dia, em duas tomadas diárias, com dose máxima de 15 mg/dia.
Em seguida, deve-se aumentar a dose de cabergolina, caso a prolactina permaneça elevada, até que retorne à normalidade. Em pacientes com macroprolactinoma e alterações visuais, é importante reavaliar a campimetria visual, a fim de identificar se houve melhora da compressão quiasmática. Nos casos em que há macroprolactinoma com sintomas neurológicos compressivos, não responsivo às medicações, o tratamento deve ser feito com a ressecção transesfenoidal do tumor.
A manutenção dos níveis normais de prolactina associada à ausência de lesão na RM por 3 anos seguidos permite a suspensão dos agonistas dopaminérgicos.
Prolactinoma na gestação
Mulheres com micro ou macroprolactinoma, que engravidaram durante o tratamento, devem ter o agonista dopaminérgico suspenso durante a gestação. Apenas os macroprolactinomas que causam compressão quiasmática podem manter a medicação, pois a interrupção da droga permite o crescimento do tumor e, consequentemente, piora os sintomas visuais.
Essas pacientes devem receber acompanhamento clínico, avaliando sempre a presença de manifestações neurológicas, sem necessidade de dosar a prolactina. Lembre-se: durante a gestação ocorre o aumento fisiológico desse hormônio.
Nas pacientes sintomáticas é recomendada a realização de campimetria visual e, caso alterada, devem ser encaminhadas para RM de sela túrcica para avaliação do prolactinoma. Também deve ser reintroduzido o agonista dopaminérgico, com preferência pela bromocriptina, pois é uma medicação mais segura em relação à organogênese da cabergolina (que pode ser utilizada na gestação, quando houver falha da bromocriptina).
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