Como vai, futuro Residente? Você sabia que o tema infecção urinária, conhecida como ITU, em pediatria é bastante frequente nas provas de Residência Médica? Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre o assunto para gabaritar as suas provas, desde a fisiopatologia e fatores de risco, até quadro clínico, diagnóstico, tratamento e profilaxia. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Infecções no trato urinário ocorrem assim como qualquer infecção, com a proliferação de um agente patológico, principalmente bactérias colônicas, como a Escherichia coli, responsável por cerca de 95% dos casos de ITU. Outra bactéria comum é a Proteus sp., comum em casos obstrutivos, mas também pode ser causada por Klebsiella sp, Enterobacter sp, Citrobacter sp, entre outras bactérias, além de fungos e vírus.
Em imunossuprimidos ou em uso de antibioticoterapia de amplo espectro, a Candida albicans é o agente etiológico que mais causa ITU.
É a infecção bacteriana mais comum em jovens e crianças, e pode ser dividida em:
- Alta ou pielonefrite: acomete o trato urinário superior, como rins e ureteres; ou
- Baixa ou cistite: acomete o trato urinário inferior, como bexiga e uretra.
A infecção por adenovírus pode causar cistite hemorrágica, principalmente os sorotipos 11 e 21. É uma condição autolimitada, mais comum no sexo masculino, que se manifesta com disúria, polaciúria e hematúria. Por ser uma infecção viral, o resultado da hemocultura é negativo para bactérias.
Em adolescentes e mulheres jovens, é mais comum que ocorra pela bactéria Staphylococcus saprophyticus, que se adere às células do epitélio urinário e causa um processo inflamatório.
A infecção urinária é mais comum no sexo masculino, nos primeiros meses de vida, sobretudo até os 6 meses. Após esse período, chega a ser 20 vezes mais frequente no sexo feminino, devido ao fato da uretra feminina ser mais exposta que a masculina, depois dos 6 meses, os bebês geralmente já brincam no chão, muitas vezes somente de fralda ou roupa íntima, tornando maior o riso de contaminação.
Outra forma de contrair ITU é via hematogênica, pois é mais rara e pode ser observada no período neonatal.
Fatores de risco
Entre os principais fatores de risco para infecção urinária estão:
- Falta de circuncisão;
- Sexo feminino, pelas características anatômicas;
- Etnia – crianças brancas são mais suscetíveis;
- Fatores genéticos;
- Patologias obstrutivas do trato urinário, como cálculos ureterais ou renais;
- Disfunção da bexiga e intestino, como constipação e enurese;
- Atividade sexual, pois pode transportar bactérias do trato digestivo inferior para a uretra;
- Cateterismo vesical; e
- Refluxo vesicoureteral.
O refluxo vesicoureteral é um distúrbio autossômico dominante que acomete assintomaticamente cerca de 0,5 a 1% das crianças e 35% das crianças com ITU sintomática. Esse refluxo permite que bactérias ascendam às vias urinárias e causem pielonefrite. Pode ser classificado em 5 graus:
- Grau I: refluxo atinge apenas o ureter;
- Grau II: refluxo atinge o ureter e a pelve, mas não provoca dilatação;
- Grau III: causa dilatação leve;
- Grau IV: causa dilatação moderada e fórnices arredondados; e
- Grau V: a dilatação é grave, com ureter tortuoso e papilas obliteradas.
Quadro clínico
Quanto mais jovem a criança, mais inespecíficos são os sintomas de infecção urinária. Em neonatos, pode apresentar-se com hipotermia, icterícia, baixo ganho ponderal, distensão abdominal e sucção débil.
Em lactentes, o principal sintoma é a febre, mas também pode ocorrer ganho de peso insatisfatório. Crianças pré-escolares e escolares apresentam um quadro clínico mais específico e característico, contendo disúria, polaciúria, dor abdominal, enurese e dor lombar.
Assim, quanto menor o paciente, mais difícil é a diferenciação entre cistite e pielonefrite.
Um tema importante que você saiba para as provas é sobre bacteriúria assintomática, um crescimento significativo de bactérias na urocultura, mas sem sintomas de infecção urinária. Apesar da detecção de 3 uroculturas positivas dentro de um período de 3 dias a 6 semanas, a bacteriúria assintomática não deve ser tratada com antibióticos, pois é um quadro autolimitado e os antibióticos podem causar maior proliferação de cepas bacterianas resistentes.
Exames diagnósticos
O exame considerado padrão-ouro para infecção do trato urinário é a urocultura, que deve ser realizado a partir de um método de coleta adequado para cada idade do paciente, e a análise do exame depende do método de coleta.
- Crianças com controle do esfíncter vesical: coleta através do jato médio após assepsia adequada.
- ITU positiva para valores > 100.000 UFC/ml
- Crianças sem controle esfincteriano urinário adequado: urina colhida por meio de cateterismo vesical ou punção suprapúbica (PSP).
- Cateterismo vesical: ITU positiva > 1.000 UFC/ml
- PSP: positiva para qualquer número de colônias
Por ser um método muito sujeito a contaminação, a cultura realizada pelo saco coletor deve somente ser valorizada em casos de resultados negativos. Na suspeita de infecção de trato urinário, além da urocultura que confirma ou afasta o diagnóstico de ITU, pode ser realizado um exame de sedimento urinário, conhecido como urina tipo I, para auxiliar no diagnóstico e iniciar o tratamento mesmo que tenha o resultado da urocultura.
Os parâmetros analisados no exame de urina tipo II são:
- Leucócitos;
- Hematúria;
- Nitrito;
- Esterase leucocitária;
- pH; e
- Bacterioscopia.
Tratamento e profilaxia
Na suspeita de um quadro de infecção urinária em crianças e exame de sedimento urinário alterado, o tratamento deve ser iniciado quanto antes, pois quanto mais tarde, maior a chance de complicações, como cicatrizes renais, em casos de ITU superior. Alguns pacientes necessitam de tratamento parenteral, justamente devido a maior probabilidade de infecção urinária alta, são eles:
- Idade menor de 3 meses;
- Quadro de sepse;
- Vômitos e intolerância ao tratamento oral;
- Desidratação;
- Quadro clínico sugestivo de pielonefrite;
- Falha no tratamento ambulatorial; e
- Bactéria que seja sensível apenas a antimicrobianos usados via parenteral.
O tratamento para pielonefrite dura cerca de 10 dias, e para cistite dura cerca de 5 a 7 dias. Geralmente, na via parenteral, os antibióticos mais utilizados são ceftriaxona, cefotaxima, ceftazidima, amicacina, gentamicina, piperacilina e tobramicina, e para tratamento oral são usados amoxicilina-clavulanato, sulfametoxazol-trimetroprima, cefalexina, axetil-
cefuroxima e cefprozil.
Atualmente, existem indicações para prevenção da ITU por profilaxia de cicatrizes renais, geralmente realizada por 6 meses e se persistir, deve ser feita investigação adicional. Para isso, são utilizadas medicações como cefalexina, nitrofurantoína e sulfametoxazol-trimetoprima, para os seguintes casos:
- Pacientes com patologias obstrutivas até correção cirúrgica;
- Durante a investigação morfofuncional em lactentes;
- Refluxo vesicoureteral maior ou igual a III;
- PIelonefrites recorrentes;
- Bexiga neurogênica com RVU; e
- Urolitíase.
Investigação
Todo paciente pediátrico com confirmação de ITU deve ser submetido à investigação morfofuncional, para detectar malformações do sistema urinário. O exame mais indicado é a ultrassonografia de rins e vias urinárias. Também podem ser realizados:
- Cintilografia renal com DMSA: padrão-ouro para detecção de cicatriz renal;
- Cintilografia renal com DTPA; e
- Uretrocistografia miccional: permite avaliar anatomia da bexiga e uretra, além de detectar e graduar a gravidade do refluxo vesicoureteral e indicar disfunções do trato urinário inferior.
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