Como vai, futuro Residente? Você sabia que a obesidade já superou a prevalência da desnutrição no Brasil? Por isso, é um tema muito abordado nas provas de Residência Médica, principalmente para Pediatria.
Nós do Estratégia MED elaboramos um resumo exclusivo com tudo que você precisa saber sobre o assunto, incluindo suas causas, diagnóstico, tratamento e muito mais. Quer saber mais? Continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
Atualmente, a principal causa de obesidade na infância/adolescência é a obesidade exógena, ou seja, causada por fatores extrínsecos do paciente, altamente prevalente e relacionada às várias complicações potencialmente graves na infância que evoluem para vida adulta, tornando-se um problema de saúde pública.
Seus principais pilares são um padrão alimentar inadequado e sedentarismo, porém outros fatores como desmame precoce, utilização de fórmulas lácteas, distúrbios do comportamento alimentar, relação familiar inadequada, alto peso ao nascimento e retardo de crescimento intrauterino também podem estar associados à obesidade.
No caso da obesidade parental, filhos com pais obesos têm risco de duas a três vezes maior de desenvolverem obesidade, em cerca de 80% dos casos.
Causas
As causas da obesidade na infância e adolescência podem ser:
- Ambientais: dieta, comportamento e medicamentos;
- Genéticas: poligênico, monogênico;
- Toxinas;
- Síndromes: Síndrome de Prader Willi, Síndrome de Down, Síndrome de Bardet-Bierdl;
- Lesões hipotalâmicas;
- Psicossociais;
- Programação metabólica;
- Microbiota; e
- Endocrinológicas: hipercortisolismo, hipotiroidismo, deficiência de GH, Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1.
Apesar de não serem as mais prevalentes causas, as causas endocrinológicas são umas das mais comentadas em provas. Atente-se às características de algumas delas:
- Hipercortisolismo: baixa velocidade de crescimento e baixa estatura.
- Hipotireoidismo: mixedema, pele seca, dificuldades escolares, baixa estatura, intolerância ao frio, atraso puberal, letargia, constipação intestinal.
- Deficiência de hormônio de crescimento: baixa estatura, atraso na idade óssea e aumento da relação peso/estatura.
- Pseudo-hipoparatireoidismo tipo 1: face redonda, baixa estatura, encurtamento do quarto metacarpo, obesidade, calcificações subcutâneas e atraso mental.
No caso das síndromes, a mais cobrada é a Síndrome de Prader Willi, que corre por ausência de expressão de genes herdados do pai localizados no braço longo do cromossomo 15. Seu quadro clínico inclui atonia ao nascimento, podendo haver asfixia perinatal, sucção débil e baixo ganho ponderal, pés e mãos pequenos, choro fraco e hipoplasia genital.
Ao longo da infância, há atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, com hiperfagia entre 1 e 6 anos de idade, que aumenta progressivamente a adiposidade, manifestando-se como obesidade.
Quadro clínico
Ao exame físico do paciente obeso observa-se distribuição de gordura para tentar direcionar a causa da obesidade. Geralmente, a obesidade exógena tem como característica acúmulo de gordura no tronco e periferia, mas patologias como síndrome de Cushing e síndrome dos ovários policísticos apresentam distribuições diferentes.
Pacientes com síndromes genéticas possuem dismorfismos, facilitando o diagnóstico clínico. Já pacientes com distúrbios hormonais geralmente apresentam, além da obesidade, baixa estatura e manifestações específicas relacionadas ao excesso ou deficiência de determinado hormônio, enquanto crianças com lesões neurológicas podem apresentar crises convulsivas e atraso neuropsicomotor associadas à obesidade.
Comorbidades
Como dito anteriormente, pacientes obesos na infância podem cursar para a vida adulta com comorbidades importantes, que podem se manifestar como: manifestações osteoarticulares, dermatológicas, respiratórias, cardiovasculares, endócrinas, síndromes metabólicas, gastrointestinais, psicossociais, entre outras.
Manifestações osteoarticulares: a protusão abdominal pode causar lordose lombar e inclinação anterior da pelve, que cursam com deformidades em membros inferiores.
Manifestações dermatológicas: estrias, micoses e dermatites com infecção secundária, principalmente em dobras ou em locais de maior atrito. Manifestações comuns são códons (papilomas nas faces laterais do pescoço, tronco e pálpebras) e acantose nigricans (manchas escuras resultantes de hiperqueratose e hiperpigmentação).
Manifestações respiratórias: apneia obstrutiva do sono é a mais comum, além de desconforto respiratório alto e asma, pelo acúmulo de gordura ao redor da faringe e na caixa torácica, que prejudica também a expansibilidade pulmonar.
Manifestações gastrointestinais: 34% dos pacientes obesos na infância ou adolescência apresentam doença gordurosa do fígado não alcoólica, que pode evoluir para esteatohepatite e consequentemente também para cirrose hepática, levando a maior predisposição de neoplasias hepáticas.
Manifestações neurológicas: a mais frequente é a hipertensão intracraniana.
Manifestações renais: pode estar presente diminuição da taxa de filtração glomerular, que pode evoluir para doença renal crônica, mas é reversível.
Manifestações psicossociais: baixa autoestima e depressão são muito comuns, podendo estar associados a ocorrência de bullying.
Manifestações cardiovasculares: a obesidade é uma das principais causas de hipertensão arterial sistêmica, favorecendo complicações como hipertrofia ventricular esquerda e microalbuminúria.
Manifestações endócrinas: hiperandrogenismo, dislipidemia, síndrome metabólica, resistência à insulina.
Manifestações nutricionais: deficiência de vitamina D e de ferro.
Inflamação crônica: devido á baixa quantidade de adiponectina (peptídeo com propriedades anti-inflamatórias), pacientes obesos apresentam maior secreção de citocinas inflamatórias, que causam um quadro de inflamação crônica.
Crescimento e puberdade: geralmente esses pacientes apresentam aceleração do crescimento na puberdade, mas sua estatura final segue o perfil genético familiar.
Neoplasias: crianças e adolescentes obesos possuem maior predisposição para desenvolvimento de neoplasias, principalmente no esôfago, estômago, pâncreas, vesícula biliar, fígado, intestino, rins, mamas, ovário, endométrio, tireoide e mieloma múltiplo.
Diagnóstico
Atente-se, esse é um assunto muito cobrado em provas!
O diagnóstico de obesidade, além de clínico, é baseado no cálculo de IMC, que segue a seguinte fórmula: IMC = PESO (Kg)/ ESTATURA (m)²
Com o resultado desse cálculo, utilizam-se as curvas da OMS de IMC para sexo e idade e observa-se onde o paciente se encontra, em que a obesidade se caracteriza. Para crianças com menos de 5 anos, escore Z maior que 3, e para crianças com 5 anos completos ou mais, escore X entre 2 e 3.
Parâmetros como medida da circunferência abdominal e pregas cutâneas também podem ser utilizados para diagnóstico de obesidade. Além disso, a medida de pressão arterial é extremamente importante, classificando o paciente desde normotenso até hipertensão estágio 2.
Laboratorialmente, é necessário requisitar exames de triagem como glicemia em jejum, triglicérides, colesterol total e frações e enzimas hepáticas. Consulte o material completo do Estratégia MED para ter acesso a uma tabela com os valores de referência.
Tratamento
De maneira geral, o tratamento se baseia em mudanças no estilo de vida no paciente, com abordagem dietética e prática de atividades físicas.
Caso seja necessário, o uso de medicamentos pode ser utilizado em pacientes com riscos cardiovasculares e/ou exames muito alterados, ou após falha da abordagem primária. Pode ser utilizado estatinas, por exemplo, associada ou não a ezetimiba.
Lembre-se: medicamentos NÃO são indicados no tratamento inicial de obesidade em crianças.
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