Fala, futuro Residente! As queimaduras e trauma elétrico são um assunto recorrente nas provas de Residência Médica. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo com tudo o que você precisa saber para alcançar sua aprovação! Bons estudos.
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Definição e classificação das queimaduras e trauma elétrico
Queimaduras são lesões causadas majoritariamente por meio do calor, podendo ser por contato com chama de fogo, água fervente ou outros líquidos e objetos quentes. Porém, também podem ser causadas por choque elétricos ou substâncias químicas, como ácidos.
Podem ser classificadas de 1° a 4° grau, dependendo da sua profundidade. Observe a tabela a seguir:
| Profundidade | Aparência | Sensibilidade | Tratamento | |
|---|---|---|---|---|
| 1° GRAU | Epiderme | Hiperemia, ausência de bolhas; empalidece à digitocompressão | Dolorosa | 6-7 dias; hidratação |
| 2° GRAU | Derme papilar | Hiperemia; bolhas; empalidece à digitocompressão | Extremamente dolorosa | 21 dias; curativos |
| 2° GRAU | Derme reticular | Bolhas; vermelhidão; pouco ou não empalidece à digitocompressão | Dor à pressão | Semanas ou meses deixando sequelas; necessita de tratamento cirúrgico; |
| 3° GRAU | Toda a derme | Seca; inelástica; esbranquiçada; vasos trombosados; sem bolhas | Indolor ou pouco dolorosa (à pressão profunda) | Necessita de tratamento cirúrgico |
| 4° GRAU | Planos profundos | Acomete fáscia, músculos e ossos | Indolor ou pouco dolorosa (à pressão profunda) | Necessita de tratamento cirúrgico |
Outra classificação possível é de acordo com a sua extensão em relação à área corporal acometida. Essa classificação é chamada de Regra dos Nove de Wallace, aplicada em crianças maiores de 10 anos e adultos, em que cada segmento corpóreo equivale a uma porcentagem. Observe:
| Segmento Corporal | % Superfície Corporal |
|---|---|
| Cabeça e pescoço | 9 |
| Cada membro superior | 9 (x 2) |
| Cada quadrante do tronco | 9 (x 4) |
| Cada coxa | 9 (x 2) |
| Cada perna e pé | 9 (x 2) |
| Genitais e períneo | 1 |
| TOTAL | 100 |
ATENÇÃO! Essa regra é extremamente cobrada em provas de Residência Médica!
Em crianças menores de 10 anos, o cálculo de superfície corpórea queimada é feito de outra maneira. Observe a imagem:
Resposta metabólica de queimaduras e trauma elétrico
Como resposta inicial, após a causa da queimadura, ocorre a liberação de diversos mediadores vasoativos, como catecolaminas, prostaglandinas e radicais de oxigênio, que levam ao aumento da permeabilidade vascular e, consequentemente, ao extravasamento de líquidos, causando edemas generalizados e choque relacionado à queimadura no paciente.
Além disso, ocorre uma resposta hipermetabólica, com o aumento de catecolaminas, glucagon e cortisol, causando aumento do consumo energético basal. Também temos a diminuição de hormônios anabólicos, e coagulopatia induzida por trauma, podendo levar à discrasia sanguínea.
Atendimento inicial
O protocolo de atendimento para vítimas de queimadura é muito semelhante com o de pacientes traumáticos, ou seja, deve ser feito de forma hierarquizada, seguindo a ordem ABCDE.
- Vias aéreas: garantir uma via aérea patente, com possível indicação de intubação;
- Indicações: sinais de obstrução; queimaduras faciais extensas e profundas; disfagia; sinais de comprometimento respiratório; glasgow inferior a 8; queimaduras cervicais de espessura total.
- Ventilação e oxigenação: podem estar prejudicadas em alguns casos, sendo eles: intoxicação por carboxihemoglobina; queimaduras torácicas circunferenciais de terceiro grau; lesão broncoalveolar por inalação de gases tóxicos; trauma torácico;
- Volemia: para saber a reposição volêmica indicada, usa-se a Regra dos Nove de Wallace – é indicada para qualquer paciente com queimaduras acima de 20% do corpo queimado; e
- Medidas auxiliares: verificar necessidade de escarotomia dos membros; analgesia; profilaxia de tétano e tromboembolismo venoso (TEV); descompressão gástrica.
ATENÇÃO! Com exceção de pacientes que vão ser operados, não realizar antibioticoprofilaxia sistêmica!
Critérios de admissão
Após o atendimento inicial, deve ser analisado se o paciente é candidato à alta, ou necessita de seguimento ambulatorial, direcionamento à unidade de queimados ou admissão em UTI.
Pacientes que necessitam de monitorização invasiva, ventilação mecânica ou apresentam instabilidade hemodinâmica devem ser internados em UTI.
Segundo a Associação Americana de Queimaduras, existem alguns critérios de transferência para unidade de queimados, são eles:
Queimaduras de 2° grau acima de 10% do corpo queimado;
Queimaduras em face, mãos, pés, genitália, períneo ou articulações;
Qualquer queimadura de 3° grau;
Queimaduras elétricas ou químicas;
Lesão inalatória;
Queimaduras em pacientes mórbidos que possam aumentar sua mortalidade;
queimaduras associadas a traumas; em crianças sem equipe qualificada; e
Em pacientes que necessitem de suporte social, emocional ou reabilitação.
Tratamento
Como dito anteriormente, a reposição volêmica é indicada para pacientes que possuam a partir de 20% da extensão corpórea acometida por queimaduras, e ela pode ser feita a partir de diversas fórmulas, as mais cobradas são a de Parkland e a do ATLS 10° edição.
Independentemente da fórmula, é recomendado que a reposição volêmica seja feita com ringer lactato, administrando metade do volume nas primeiras 8 horas e o restante nas 16 horas seguintes. Observe as fórmulas:
- Fórmula de Parkland: 4 x SQC x PESO (volume em 24 horas);
- ALTS 10° edição em adultos: 2 x SQC x PESO (volume em 24 horas); e
- ATLS 10° edição em crianças menores de 14 anos: 3 x SQC x PESO (volume em 24 horas).
Porém, a reposição deve ser feita a partir da análise do débito urinário do paciente durante as primeiras 48 horas após a queimadura, observando se é necessário aumento ou diminuição da infusão de volume.
VALORES DE REFERÊNCIA DE DÉBITO URINÁRIO:
- Adultos: 0,5 mL/kg/h;
- Crianças: 1 mL/kg/h; e
- Crianças com peso inferior a 30 kg: 1-2 mL/kg/h.
Além disso, outros tipos de tratamento dependem da profundidade da lesão, podendo ser tratados de forma conservadora (queimaduras de primeiro e segundo grau superficial), ou com tratamento cirúrgico (segundo grau profundo, terceiro e quarto grau).
O tratamento conservador envolve sempre hidratação da área queimada, e nos casos de segundo grau superficial necessita troca diária de curativos não aderentes ou hidrocolóides a cada 3 ou 5 dias. Já o tratamento cirúrgico visa sempre ressecar a região queimada e prover uma cobertura, quase sempre obtida através de enxertos de pele.
Por último, mas não menos importante, devido aos altos níveis de catabolismo, o quadro nutricional do paciente deve ser analisado com muita cautela. Quando necessário, realizar suporte nutricional por sonda pode diminuir as taxas de infecção e déficit calórico.
INDICAÇÃO DE DIETA POR SONDA:
- SQC inferior a 20% em pacientes de 12 a 70 anos;
- SQC superior a 10% em pacientes menores de 12 anos ou maiores de 70 anos;
- Lesão inalatória;
- Queimadura de face grave; e
- Intubação orotraqueal ou risco de aspiração.
Trauma elétrico
A queimadura por causas elétricas ocorre segundo o efeito Joule, quando o corpo da vítima funciona como um resistor e a passagem da corrente elétrica produz calor. Nesses casos, pode ocorrer lesão muscular extensa, que pode causar outras duas complicações: rabdomiólise e mioglobinúria.
Rabdomiólise é um quadro secundário à necrose muscular extensa, em que miócitos são liberados excessivamente na corrente sanguínea, levando a elevação dos níveis séricos de potássio e mioglobina (mioglobinúria). Consequentemente, a mioglobinúria causa necrose tubular aguda nos túbulos renais, podendo levar até mesmo à insuficiência renal aguda grave.
Pacientes em traumas elétricos necessitam de hidratação excessiva, utilizando a fórmula de Parkland para reposição volêmica, sempre com ringer lactato, observando também a diurese.
Outras complicações comuns em traumas elétricos são arritmia cardíaca e síndrome compartimental, para entender melhor, consulte o material completo do Estratégia MED!
Complicações tardias
Uma das complicações mais recorrentes nos casos de queimaduras são as úlceras de Marjolin (carcinomas espinocelulares), causados pela degeneração maligna de feridas crônicas em aproximadamente 30 dias após a queimadura. Seu diagnóstico é feito por biópsia e tratadas por excisão cirúrgica e radioterapia quando necessário.
Seus principais sintomas incluem ulceração com tempo de evolução superior a 3 meses; margens elevadas ou invertidas; tecido de granulação exuberante; dor fétido ou secreção purulenta; aumento progressivo de tamanho; e friabilidade com fácil sangramento.
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