A hepatologia é uma grande área da clínica médica que estuda o grande órgão que é o fígado! De maneira geral, o final das doenças, nas quais há destruição do parênquima gera a cirrose hepática. Iremos, no texto a seguir, explorar essa via comum do final da história natural de hepatopatias. Venha conosco nessa viagem pelo mundo da hepatologia!
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Definição de cirrose hepática
A cirrose hepática é a via comum das hepatopatias crônicas. Ela é consequência da destruição do parênquima hepático com presença de nódulos de regeneração. O insulto inflamatório recorrente gera fibrose dos hepatócitos e ativação de células hepáticas que tem como função fibroblástica.
Dessa forma, há elevada redução do volume hepático e contração do seu parênquima bem como a compressão dos sinusóides hepáticos. Todo esse processo provoca, como consequência, o aumento da resistência vascular hepática e, por conseguinte, formação de hipertensão do sistema porta hepático.
A hipertensão portal provoca acumulo de volume a montante na circulação esplâncnica. Essa é a circulação do trato gastrointestinal. Tal retenção de líquidos nas alças intestinas gera edema e redução da volemia arterial efetiva o que ativa mecanismos fisiológicos de retenção hídrica.
O principal mecanismo é a ativação do SRAA (Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona). Concluímos, portanto, que o paciente com cirrose hepática e hipertensão portal acaba ficando hipervolêmico, porém com má distribuição do volume, com elevada contribuição da hipoalbuminemia decorrente da insuficiência hepática nesse processo.
Quadro clínico da cirrose hepática
O quadro clínico da cirrose hepática pode ser dividido em sintomas associados a insuficiência hepática e sintomas da hipertensão portal.
- Insuficiência hepática:
– Hiperestrogenismo: ginecomastia, disfunção erétil, redução de pelos corporais, eritema palmar, telangectasias.
– Coagulopatia: alargamento de INR principalmente.
– Hipoalbuminemia.
– Icterícia: hiperbilirrubinemia principalmente às custas de bilirrubina direta. - Hipertensão portal:
– Ascite.
– Varizes esofágicas.
– Varizes gástricas.
– Circulação colateral “Caput medusa” (cabeça de medusa). - Sarcopenia
- Síndrome Hepatorrenal
Diagnóstico da cirrose hepática
O recurso diagnóstico como padrão ouro para a cirrose hepática é a biópsia do tecido hepático e análise anatomopatológica. Contudo, esse exame invasivo nem sempre é necessário e, por muitas vezes, reservamos esse recurso diagnóstico, quando estamos investigando a etiologia nos momentos em que ela não é clara.
A análise de quadro clínico e exames laboratoriais já é suficiente para firmar o diagnóstico de cirrose hepática.
Os principais exames que devemos pedir são: tempo de protrombina (INR), albumina e bilirrubinas. O fígado é responsável pela produção de proteínas, pela produção de fatores de coagulação e pela conjugação da bilirrubina. Dessa forma, o aumento ou diminuição desses valores, quando condizente, indicam perda de função hepática.
Outros indícios clínicos são sinais de hiperestrogenismo, hipertensão portal ou quando o paciente se apresenta com emergências dos hepatopatas.
Exames de imagem podem auxiliar e corroborar o diagnóstico. De forma geral, solicitam-se exames como ultrassonografia abdominal ou tomografia computadorizada.
Os principais achados encontrados nesses exames de imagem são o de irregularidade e atrofia do parênquima hepático, nodulações bem como sinais de hipertensão portal.
Classificação da cirrose hepática
A classificação do grau de acometimento da cirrose hepática é muito importante no acompanhamento evolutivo da doença e também serve para estratificar diferentes doentes e priorizá-los em filas de transplante. Os dois principais sistemas de classificação são o Child-Pugh e o MELD.
- Child-Pugh: score que vai de um a cinco pontos que leva em conta 5 critérios.
– Ascite;
– Encefalopatia hepática;
– Bilirrubina;
– Albumina; e
– INR. - MELD: score muito utilizado para avaliar fila de transplante hepático.
– Bilirrubina;
– INR; e
– Creatinina sérica.
Etiologias de cirrose hepática
Aqui iremos citar as principais etiologias de cirrose hepática. A abordagem completa, com investigação diagnóstica e tratamento específico será comentada em outros textos por vir.
- Cirrose alcoólica: decorrente do consumo crônico de bebidas alcoólicas, trata-se da causa mais comum de cirrose.
- Doença hepática gordurosa não alcoólica: apresenta como fator de risco a obesidade e tem lesões histopatológicas semelhantes à doença alcoólica, contudo decorrente da obesidade e Síndrome Metabólica.
- Hepatite autoimune: doença imunológica caracterizada pela presença de anticorpo músculo liso positivo e FAN+.
- Cirrose biliar primária: doença autoimune caracterizada pelo anticorpo anti-mitocôndria positivo.
- Doença de Wilson: doença genética associada com surtos psicóticos e depósito de cobre nos tecidos.
- Colangite esclerosante primária: associada fortemente a retocolite ulcerativa.
- Hemocromatose: doença hereditária caracterizada por depósitos de ferro, em seu quadro clínico destaca-se hiperglicemia persistente, insuficiência cardíaca e artrite.
- Deficiência de alfa-1-antitripsina: doença genética que causa desarranjo arquitetural hepático e pulmonar.
- Hepatopatia congestiva.
- Fibrose cística: doença genética com presença de secreções espessas e no fígado acomete as vias biliares gerando obstrução.
- Síndrome de Budd-Chiari: trombose de veias hepáticas gerando aumento de pressões da drenagem venosa do fígado.
Tratamento da cirrose hepática
O tratamento da cirrose hepática é focado, principalmente, na prevenção da evolução da doença. Não há medicamentos modificadores do curso da doença. Em geral, realizamos controle de sintomas e rastreamento de complicações a fim de tratamento precoce. A complicação que rastreamos com maior afinco é a neoplasia hepática com exames de imagem a cada 6 meses junto a dosagem de alfa feto proteína.
Faz parte do tratamento também a prevenção de hemorragias digestivas decorrentes da hipertensão portal. A principal delas é a hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas. Quanto a essas varizes, o exame diagnóstico é a endoscopia digestiva alta que é feita de maneira regular nesses pacientes.
Realiza-se profilaxia primária de sangramento nos seguintes pacientes: pacientes Child B ou C, varizes de médio ou grande calibre, varizes de pequeno calibre com red spots. Utilizamos betabloqueadores ou ligadura elástica.
Já realizamos profilaxia secundária em todos os pacientes com sangramento prévio. Utilizamos betabloqueadores e ligadura elástica.
Complicações do hepatopata
As principais complicações relacionadas a cirrose hepática são:
- Hemorragia digestiva alta;
- Hemorragia digestiva baixa;
- Encefalopatia hepática;
- Ascite;
- Peritonite bacteriana espontânea; e
- Síndrome hepatorrenal.
Essas complicações são bastante graves e de difícil manejo. Devemos ter alta suspeição diagnóstica quando estamos diante desse tipo de paciente e sempre realizar a prevenção, com orientação e profilaxias primárias e secundárias quando bem indicadas. Iremos explorar cada uma das complicações em outros textos de nossa série.
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Veja também:
- Residência Médica em Gastroenterologia
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- Resumo de Abdome Agudo Hemorrágico: definição, principais causas, tratamento e muito mais
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Referências bibliográficas
