ResuMED de fibrilação atrial e o flutter atrial

ResuMED de fibrilação atrial e o flutter atrial

Estudando a cardiologia nos deparamos com diversos temas que podem ser desafiadores, um deles iremos abordar agora: as arritmias cardíacas! Daremos foco nas arritmias atriais mais prevalentes, as que mais aparecem em nossa vida de pronto-socorro e nas provas de residência, a fibrilação atrial e o flutter atrial!

Leia o texto a seguir e vamos viajar juntos no mundo da cardiologia. 

Fibrilação Atrial

A fibrilação atrial é uma das arritmias mais prevalentes no mundo, ocorrendo em prevalência de até 2% na população. Ela se caracteriza por um ritmo atrial não organizado, de modo que o átrio não apresenta uma contração efetiva. 

De maneira geral, o nó sinusal é o responsável pelo início do estímulo à condução elétrica cardíaca, o que no eletrocardiograma é representado pela onda P. 

Quando estamos diante de pacientes com fibrilação atrial, entretanto, observamos ausência de onda P, já que o estímulo excitatório é anárquico e não organizado. 

No exame físico de pacientes com fibrilação atrial podemos encontrar: 

  • Taquicardia; 
  • Pulso irregular; 
  • Pulso venoso variável; 
  • Fonese variável de B1; e
  • Ausência de B4.

Apesar desses achados, o diagnóstico de fibrilação atrial é eletrocardiográfico. 

DIAGNÓSTICO = AUSÊNCIA DE ONDA P EM RITMO CARDÍACO IRREGULAR 

Ao analisarmos um eletrocardiograma e observarmos que um paciente não apresenta ritmo sinusal, devemos observar se seu ritmo é regular ou irregular. Na presença de um ritmo não sinusal, com RR irregular devemos fortemente fazer o diagnóstico de fibrilação atrial. 

Outro tema relevante diz muito ao termo de instalação da fibrilação atrial, o que permite classificá-la: 

  1. Paroxística: duração inferior a sete dias. 
  2. Persistente: duração superior a sete dias. 
  3. Persistente de longa duração: superior a um ano. 
  4. Permanente: superior a sete dias sem perspectiva de reversão.

Flutter atrial

O flutter atrial também se trata de uma importante arritmia cardíaca. Porém, ele é mediado por um circuito de macroentrada, localizado no istmo cavotricuspideo. Essa informação é relevante pois permite dizer que o flutter atrial se trata de um ritmo organizado. E é mesmo! Nele observamos uma frequência de 300 rotações por minuto. O que isso significa? Que a depender do número de bloqueios atrioventriculares, sempre teremos uma frequência cardíaca múltipla de 300: podendo ser de 50 bpm, 60bpm, 75 bpm, 100 bpm, 150bpm ou até 300 bpm. 

Bem como a fibrilação atrial, o flutter apresenta como diagnóstico o eletrocardiograma. 

Nele, temos como característico as ondas F em aspecto de serrote. 

Fenômenos tromboembólicos associados à fibrilação atrial e flutter atrial

As arritmias cardíacas atriais que demonstramos nos itens anteriores quando permanecem por um período de tempo superior a 48 horas geram o risco da formação de trombos intracavitários. Isso ocorre em decorrência das contrações atriais não efetivas, provocando estase e, por consequência, os trombos. 

Dessa forma, observamos que a principal causa de AVE cardioembólica no mundo é a fibrilação atrial! 

Com estudos subsequentes à obtenção dessas informações, produzimos diretrizes e métodos clínicos para definir o risco e benefício de iniciar anticoagulação nesse grupo de pacientes. 

CHA2DS2VASc

C insuficiência cardíaca: 1 ponto 

H hipertensão arterial: 1 ponto 

A idade superior ou igual a 75 anos: 2 pontos

D diabetes mellitus: 1 ponto

S AVE prévio ou AIT: 2 pontos 

V vasculopatia: IAM prévio ou doença arterial periférica: 1 ponto 

A idade entre 65 e 74 anos: 1 ponto

Sc sexo feminino: 1 ponto

É consenso que em pacientes com escore superior ou igual a 2 pontos devemos anticoagular. Ponderamos se só temos 1 ponto, e não iniciamos anticoagulação se temos 0 ponto. 

Porém, não devemos esquecer que toda terapêutica agrega seus riscos. E também desenvolvemos diretrizes para avaliar o risco de sangramento. 

HASBLED

H hipertensão descontrolada (PAS > 160mmHg): 1 ponto

A alteração hepática ou renal: 1 ponto para cada

S AVE prévio: 1 ponto 

B sangramento prévio ou discrasia: 1 ponto

L labilidade de INR: 1 ponto

E idade superior ou igual a 65 anos: 1 ponto

D uso de drogas que interfiram na varfarina ou abuso de álcool: 1 ponto cada 

O escore HASBLED não contraindica a anticoagulação, porém um escore superior ou igual a 3 pontos torna o paciente propício a sangramento. Dessa forma, deve-se ponderar com maior cautela. 

Agora que destrinchamos o que avaliar antes da decisão de anticoagular ou não, vamos falar rapidamente dos medicamentos de escolha. 

Os anticoagulantes de escolha são os DOACs (anticoagulantes de ação direta) como dabigatrana, apixabana e rivaroxabana. Caso contraindicado ou por motivos financeiros, devemos escolher a varfarina (inibidor da vitamina K). 

Tratamento da fibrilação atrial e flutter atrial

O tratamento dessas arritmias é pautada em três pilares: 

  1. Anticoagulação; 
  2. Controle de frequência cardíaca; e
  3. Controle de ritmo cardíaco.

O primeiro item já comentamos no tópico anterior. 

Agora, antes de pensarmos em controle de frequência cardíaca ou controle de ritmo, devemos observar caso o paciente apresenta sinais de baixo débito cardíaco: 

  • Dispneia; 
  • Diminuição do nível de consciência; 
  • Dor torácica tipo anginosa; e 
  • Diminuição da pressão arterial. 

Na vigência de qualquer um dos 4 D ‘s prosseguimos para cardioversão elétrica sincronizada. 

Caso tenhamos um paciente estável, prosseguimos para os próximos passos: 

  • Controle de frequência:
    – Betabloqueador;
    – Bloqueador do canal de cálcio;
    – Digitálicos; e
    – Amiodarona (em doses menores).

    Devemos ter em mente que drogas como betabloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio tem ação inotrópica negativa, portanto, devemos ter cuidado em empregá-las e induzir baixo débito.
  • Controle de ritmo:
    – Cardioversão elétrica sincronizada: em caso de FA/Flutter atrial com intervalo de tempo menor a 48 horas ou comprovado ausência de trombos por Ecocardiografia transesofágica.

    Na impossibilidade de emprego de ecocardiografia transesofágica, existe a possibilidade de anticoagular o paciente por três semanas e após submetê-lo ao procedimento. 


– Farmacológico: propafenona (em pacientes jovens sem doença estrutural cardíaca)
    amiodarona (droga de maior escolha)

Outra opção mais moderna é a ablação cardíaca, na qual há cauterização de focos arritmogênicos. Reservamos esse procedimento a pacientes com sintomatologia importante e refratária aos outros tratamentos empregados. 

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Veja também:

Referências bibliográficas

Hospital Israelita Albert Einstein

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