ResuMED de meningites – parte 1: anatomia, fisiologia, clínica e meningites virais

ResuMED de meningites – parte 1: anatomia, fisiologia, clínica e meningites virais

Como vai, futuro Residente? As infecções do sistema nervoso central são muito importantes para as provas de Residência Médica! Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo sobre meningites, para te ajudar a alcançar sua vaga! Essa é a parte 1 do resumo, mas não deixe de conferir a parte 2 para conhecimento completo! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!

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Anatomia e fisiologia das meninges

As meninges consistem em três membranas distintas que recobrem o sistema nervoso central (encéfalo e medula espinhal) com a função de proteção contra patógenos e variações metabólicas. São elas, da mais externa para a mais interna: dura-máter, aracnoide e pia-máter.

A barreira hematoliquórica é formada pelo plexo coroide e a aracnoide, encontrado nos ventrículos cerebrais, sendo a barreira impermeável à difusão de proteínas, à passagem de células e anticorpos. Porém, com a inflamação das meninges essa impermeabilidade é perdida.

Meningite x encefalite

É importante diferenciar encefalite e meningite, pois ambas apresentam sintomas inespecíficos comuns, como a febre, mas são síndromes clínicas diferentes.

A encefalite é caracterizada pela inflamação exclusiva do parênquima encefálico, sem processo meníngeo, enquanto a meningite é uma inflamação das meninges de forma exclusiva, poupando o parênquima encefálico. Quando houver manifestações clínicas e laboratoriais de ambas, chamamos de meningoencefalite.

Observe as características de cada uma na tabela abaixo:

SINTOMAMENINGITEENCEFALITE
Febresimsim
Cefaleiasimsim
Náuseasimsim
Letargiasimsim
Fotofobiasimnão
Rigidez nucalsimnão
Sinais focaisnãosim
Convulsõesnãosim
Rebaixamento do nível de consciêncianãosim
Alteração de imagem++++
Leucocitose no LCRnãosim

Classificação das meningites

As meningites podem ser causadas por causas infecciosas ou não-infecciosas (neoplásicas, tóxicas, doenças autoimunes etc), as infecciosas mais comuns são as virais. 

Podem ser classificadas de acordo com a temporalidade:

  • Aguda: menos de 4 semanas de sintomas – geralmente causadas por vírus ou bactérias.
  • Crônica: mais de 4 semanas de sintomas – geralmente causadas por micobactérias e criptococose. 

Avaliação clínica inicial do paciente com meningite

Clinicamente, pacientes com meningite apresentam a seguinte tríade: cefaleia, febre e rigidez da nuca. Esses pacientes obrigatoriamente devem ter irritação meningorradicular pesquisada, além de exame clínico detalhado e atentando para sinais e sintomas de sepse, sempre pesquisando sinais neurológicos focais representados pela tríade de Cushing (bradipneia, hipertensão arterial e arritmias respiratórias).

Ao exame físico, os sinais com maior especificidade que permitem identificar irritação meningorradicular são os sinais de Brudzinski e de Kerning. 

O sinal de Brudzinski é descrito como positivo quando o examinador faz a flexão do pescoço de um paciente em decúbito dorsal e nota que ocorre flexão dos joelhos e quadris, mas também pode ocorrer flexão contralateral do joelho quando promove a flexão do joelho contralateral. O sinal de Kernig é positivo quando o paciente em decúbito dorsal e coxa fletida a 90°, sente dor e resistência ao tentar estender a perna do membro fletido.

Exames complementares são necessários para confirmar o diagnóstico de meningite. Para isso, deve ser realizada uma punção lombar em todos os pacientes suspeitos, para auxiliar na identificação do agente etiológico, preferencialmente antes da instituição de tratamentos. Em pacientes que apresentam edema cerebral, abscesso cerebral e hidrocefalia, não deve ser realizada a punção lombar de imediato, pois pode aumentar o risco de herniação cerebral, portanto deve ser realizada uma tomografia computadorizada do crânio anteriormente. 

Interpretação do líquido cefalorraquidiano (LCR)

Após a punção do LCR, deve ser realizada uma análise e interpretação do material coletado. 

Pressão de abertura: é o primeiro parâmetro a ser analisado, que quando elevado (acima de 200 mmH2O), pode indicar neurocriptococosis, meningite tuberculosa e algumas meningites bacterianas.

Celularidade: quando analisada pode apresentar hiperleucorraquia, isto é, aumento de leucócitos no LCR, indicativo de processo inflamatório. É possível verificar também se há predomínio de polimorfonucleares e linfócitos/monócitos, que podem indicar qual a causa da meningite. 

Glicorraquia: a glicose em casos de inflamação das meninges infecciosas é consumida no metabolismo inflamatório, instaurando um quadro de hipoglicorraquia.

Proteinorraquia: quando aumentadas (mais que 40 mg/dL) podem indicar meningite bacteriana, micobacteriana e fúngica, pois cursam com alto grau inflamatório.

Lactato: marcador bem específico em casos de meningite bacteriana aguda.

Análise microbiológica

Dependendo da suspeita etiológica do quadro de meningite, diferentes métodos podem ser utilizados para seu diagnóstico.

Meningites bacterianas: bacterioscopia, cultura e teste de aglutinação do látex.

Meningites virais: PCR em tempo real.

Meningites fúngicas: fungoscopia, cultura fúngica, pesquisa de antígeno criptocócico.

Meningite tuberculosa: pesquisa de bacilo álcool-ácido resistente, cultura para micobactérias, RT-PCR.

Meningites parasitárias: visualização direta do microorganismo.

Confira o material completo do Estratégia MED para saber como cada método estará alterado nas diferentes meningites!

Meningites virais 

As meningites virais são as mais comuns na infância, geralmente pelo vírus Enterovírus, com sintomas pouco expressivos e baixa frequência de sequelas. Clinicamente, pacientes podem apresentar a tríade clínica clássica da meningite, mas com uma maior incidência de fotofobia e cefaleia retro orbitária, causando confusão com arboviroses. 

A transmissão do vírus Enterovírus é oral-fecal, o que explica sua incidência aumentada em meses de verão, quando há maior compartilhamento de ambientes com consumo comum de água e alimentos. 

O diagnóstico é feito pelo exame do LCR, que demonstra uma meningite “mais benigna e tranquila”, com pleocitose linfomonocitária, glicose e proteínas normais, e o padrão-ouro é o RT-PCR.  Seu tratamento varia com o vírus causador:

  • HSV-1, HSV-2 e VZV: aciclovir endovenoso.
  • CMV: ganciclovir endovenoso.

Chegamos ao fim do nosso resumo de infectologia! Essa foi a parte 1 em que falamos sobre anatomia e fisiologia das meninges, classificação das meningites e suas principais causas, e meningites virais. Não deixe de conferir a parte 2 para obter o conhecimento completo e saber mais sobre outras meningites e infecções do SNC!

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