ResuMED de desenvolvimento Neuropsicomotor: conceitos, avaliação e mais!
Desenvolvimento

ResuMED de desenvolvimento Neuropsicomotor: conceitos, avaliação e mais!

Fala, futuro Residente! Quer saber tudo sobre desenvolvimento neuropsicomotor? Nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo para você arrasar nas provas de Residência Médica. 

Hoje, queremos assumir o compromisso com você. Vamos tornar esse tema mais fácil e compreensível. Então, coruja, vem com a gente que te daremos os pontos essenciais para acertar qualquer questão!

Além disso, dentro da pediatria o tema de desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) é disparado um dos mais cobrados, pois exige muita atenção e raciocínio. Portanto, sugerimos que domine o assunto.

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Introdução

O desenvolvimento neuropsicomotor é caracterizado pelo processo de maturação neurológica, comportamental, cognitiva, social e afeccional que a criança passa desde a concepção, permitindo-lhe desempenhar funções cada vez mais complexas.

O DNPM é o produto da interação de fatores genéticos, biológicos, socioculturais e individuais. Esse processo dura desde a concepção até o segundo ano de vida, embora os primeiros 1.000 dias sejam cruciais. É durante esse estágio que a arquitetura básica e a função cerebral são estabelecidas.

Se o desenvolvimento inicial da criança sofrer algum déficit, isso colocará em risco sua saúde, seu comportamento e seu aprendizado. Como resultado, os principais fatores que influenciam o DNPM são a genética, a integridade dos órgãos e sistemas (biológicos) e os fatores ambientais (estimulação adequada).

Um fato interessante é que as crianças possuem uma plasticidade neural significativa, o que permite que o sistema nervoso central remodele as conexões neuronais em resposta a estímulos positivos ou negativos. Isso ocorre porque, ao longo dos primeiros anos de vida, as sinapses das vias neuronais mais utilizadas são preservadas, enquanto as menos utilizadas sofrem de atrofia. Ou seja, dependendo do tipo de estimulação, ocorrem mudanças no número e na intensidade das sinapses, bem como a reorganização de alguns circuitos neuronais. Essa adaptação desempenha um papel crítico na plasticidade do cérebro do bebê.

O atraso no DNPM tem sido cada vez mais perceptível nos últimos anos, provavelmente como resultado da maior sobrevida observada em unidades neonatais para prematuridade extrema, que sobrevivem a complicações relacionadas à prematuridade, mas têm consequências neurológicas significativas.

Conceitos importantes

Primeiramente, temos que saber que existe um padrão evolutivo de DNPM que devemos esperar conforme a idade seguindo os padrões abaixo: 

  • O desenvolvimento do tônus ocorre de maneira craniocaudal, o que significa que o bebê adquire primeiro o tônus cervical, depois o tronco e, finalmente, os membros.
  • Quando avaliamos o DNPM, vemos funções que aparecem ou desaparecem a partir do desenvolvimento e mielinização do sistema nervoso central (SNC).
  • O desenvolvimento motor fino ocorre de forma proximal para distal.
  • Nos casos de  atraso do DNPM, a intervenção imediata é fundamental.
  • No caso de lactentes prematuros, a idade deve ser corrigida para 40 semanas até a idade de dois anos.
  • Geralmente, a ordem das aquisições não varia entre os indivíduos, embora a velocidade possa ser alterada dependendo dos estímulos recebidos.
  • O DNPM é dependente da mielinização do sistema nervoso, que ocorre entre os três e os quatro anos de idade. O restante desta fase termina no final da adolescência.

Divisão por áreas

O desenvolvimento infantil ocorre em diversas áreas, que devem ser avaliadas a cada consulta. Logo, devemos observar:

  • Motor: grosseiro e fino;
  • Sensorial;
  • Adaptativo;
  • Linguagem;
  • Social;
  • Emocional; e 
  • Cognitivo

Escalas 

Existem diversas escalas para avaliação do DNPM, como as mostradas no quadro abaixo, mas usamos rotineiramente a caderneta de saúde da criança, que fornece um quadro abrangente do desenvolvimento do bebê. Confira algumas das balanças utilizadas e suas funções:

  • Teste de Gesell: crianças de 4 semanas a 36 meses. Avalia de forma direta da qualidade e integração do comportamento, por meio da divisão em áreas de comportamento: adaptativo, motor grosseiro e fino, linguagem e pessoal-social.  
  • Escala de Bayley (BSID): utilizada para crianças de 1 a 42 meses. Se divide em três tipos a saber: Bayler I, II e II. Portanto, é considerada muito completa, apesar de toda sua complexidade, o que acaba inevitavelmente sendo muito utilizada apenas por especialistas treinados.
  • Teste de Denver II: crianças de zero até os seis anos de idade. É uma escala de fácil execução composta por 125 itens, classificando-os em risco normal ou em risco. As principais áreas avaliadas são a motricidade ampla e fina, comportamento pessoal-social e linguagem. Como desvantagem, essa escala não diagnostica atrasos, apenas indica cuidados necessários, portanto possui pouco valor prognóstico. 

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Anamnese

Por meio da anamnese devemos caracterizar o contexto familiar e social em que a criança está inserida, assim como investigar intercorrências maternas durante a gestação e parto, assistência ao pré-natal, uso de álcool, drogas, doenças maternas e consanguinidade, condições do parto, idade gestacional, peso de nascimento, prematuridade, intercorrências no período neonatal,  histórico familiar e vínculo da mãe-filho. 

Confira abaixo os fatores de risco:

  • Ausência ou pré-natal incompleto;
  • Prematuridade;
  • Consanguinidade entre os pais;
  • Doença mental na família;
  • Baixo peso ao nascimento;
  • Restrição de crescimento intrauterino;
  • Hospitalização no período neonatal;
  • Infecções congênitas;
  • Icterícia grave;
  • Anóxia neonatal;
  • Meningite;
  • Crises convulsivas;
  • Necessidade de ventilação mecânica prolongada;
  • Baixo nível socioeconômico;
  • Mãe adolescente;
  • Depressão materna;
  • Violência doméstica;
  • Drogas ou alcoolismo entre os moradores da casa; e
  • Suspeita de abuso sexual.

Abordagem inicial

Constatado um atraso do DNPM devemos orientar os pais quanto à estimulação adequada e antecipar a próxima consulta. Caso o problema permaneça por mais de 2 consultas, devemos encaminhar a criança a um serviço especializado de referência, com o objetivo de diagnosticar e iniciar o tratamento. 

Correção da idade em prematuros

É considerado ideal quando a idade gestacional atinge 40 semanas. Assim, ao calcular o DNPM de um bebê prematuro, devemos reduzir de sua idade o número de semanas que ele precisa para atingir as 40 semanas, conforme segue:

Lactente com 4 meses ou 16 semanas, que tenha nascido com 35 semanas de gestação. 

Idade corrigida = 16 semanas( 4 meses) – (40-35 semanas) = 11 semanas.

Logo, esperamos que esse lactente tenha DNPM compatível com 11 semanas. 

Avaliação do Lactente de Zero a 2 Meses

Avaliação do Tônus e da Movimentação

A postura do recém-nascido (RN) é de hipertonia e flexão dos membros com mãos fechadas e hipotonia axial (de musculatura paravertebral). Sua postura é tipicamente assimétrica, com a cabeça lateralizada. Por alguns segundos na posição prona o recém-nascido mantém a cabeça erguida. 

Aos 2 meses, o bebê abre as mãos espontaneamente em 50% do tempo e é capaz de sustentar a cabeça em posição prona por um período maior de tempo levantando uma parte do seu tórax. Há muito movimento dos membros, especialmente os inferiores.

Reflexos Primitivos

Os reflexos primitivos caracterizam a função subcortical cerebral e são considerados fisiológicos nos primeiros meses de vida. Esses são movimentos estereotipados que foram desencadeados por algum tipo de estimulante. Podem ser encontrados em todos os RNs nascidos a termo e desaparecerão gradativamente, sendo substituídos por movimentos voluntários de acordo com a evolução da mielinização do sistema nervoso central. 

  • Reflexo de Moro: presente em neonatos a partir de 37 semanas. O reflexo será desencadeado ao bater palmas próximo à criança, realizar movimentos de queda brusca no braço do examinador ou puxar bruscamente o lençol abaixo dela. A criança apresentará uma extensão seguida de abdução dos membros superiores. Desaparece até o 6º mês de vida. 
  • Tônico cervical assimétrico ou Magnus-Kleijn: recém-nascido em decúbito dorsal com o examinador posicionando uma mão sobre o tórax da criança e a outra realiza-se uma rotação da cabeça em 90º por 15 segundos. A resposta esperada é a extensão dos membros voltado para a face e flexão dos membros voltado para o occipício. Desaparece no 2º mês de vida.
  • Marcha reflexa: seguramos o bebê pelas axilas e permitimos o contato da planta dos pés com uma superfície rígida. Quando o lactente é inclinado para a frente, ele realiza a marcha. Desaparece entre 1 e 2 meses de vida. 
  • Voracidade ou pontos cardeais: estímulo no canto da boca do recém-nascido com reflexo imediato de busca com os lábios. Desaparece por volta dos 4 meses. 
  • Preensão palmar: ao colocar o dedo do examinador na palma das mãos do bebê este flexione os dedos. Desaparece após os 4 meses. 
  • Preensão plantar: dedo do indicador em contato com a planta dos pés do recém-nascido, até que flexione os dedos do pé. Desaparece por volta dos 15 meses de vida. 
  • Cutâneo plantar em extensão: o examinador estimula a parte lateral do pé do recém-nascido observando a extensão do halux. Desaparece até 18 meses. 
  • Cutâneo plantar em flexão: substitui o cutâneo plantar em extensão a partir dos 18 meses, mantendo-se por toda a vida. 

Avaliação sensorial

Em relação à avaliação visual, o neonato prefere o rosto humano. Nessa etapa, a melhor distância de visualização é entre 20 e 30 cm.

No segundo mês de vida, consegue identificar a forma de alguns objetos e segui-los com o olhar.

Quanto à audição, um recém-nascido responde aos sons desde o nascimento. Durante a consulta, é recomendado que um objeto que emita som, como um chocalho, seja segurado a uma distância de 30 cm do pavilhão auricular, para que possa ser observada a expressão da criança em resposta ao som.

Linguagem

Nessa fase o recém-nascido só consegue se expressar por meio do choro forte. Ao final do segundo mês de vida emite alguns sons além do choro. 

Avaliação psicossocial

No começo o bebê é bem sonolento, tornando-se mais ativo no decorrer dos meses. O sorriso social surge entre o primeiro e o segundo mês de vida. 

Sinais de alerta 

            Os principais sinais de alerta durante esta fase são: 

  • Ausência do sorriso social;
  • Movimento dos olhos de boneca aos 2 meses; 
  • Mãos constantemente fechadas aos 2 meses; e
  • Não elevação do tórax aos 2 meses e não acompanhamento com olhar de objetos. 

Lactente de 2 a 4 Meses

Nessa fase ocorre a perda dos reflexos primitivos, a favor da obtenção de movimentos voluntários. Aos 2 meses o bebê abre a mão espontaneamente e aos 4 meses consegue agarrar um objeto. 

Aos 2 meses, se levantado pelos braços em posição supina sua cabeça acompanha seu tronco com leve atraso, sendo aos 4 meses sem atraso. Adquire progressivamente postura simétrica.

Reflexo

Por volta dos três meses, surge o reflexo de Landau, que consiste no examinador levantar a lactente em suspensão ventral com uma das mãos e flexionar rapidamente a cabeça do bebê com a outra. O resultado desejado é que todo o corpo flexione.

Sensorial

Apresenta aos 2 meses um sorriso social. Aos 4 consegue acompanhar um objeto que se desloca a sua frente por um ângulo de até 180º. Entre 2 e 4 meses o bebê localiza a origem do som e desvia a face em direção ao mesmo. 

Linguagem

Aos 4 meses começa a expressar alegria e desapontamento. É uma fase de grande aprendizado e começam a  descobrir partes do corpo. Ademais, exploram os objetos colocando-os na boca. 

Avaliação do Bebê dos 4 aos 6 Meses

Nessa fase o lactente é muito sociável e ativo, explorando todo o ambiente à sua volta. 

Um fenômeno muito interessante ocorre no segundo trimestre de vida, conhecido como reviravolta do tônus. Distingue-se pela troca de hipertonia de membro inferior e hipotonia de tronco, por  hipotonia de membro e hipertonia de tronco. Como resultado, os bebês podem colocar os pés na boca e progredir em suas habilidades motoras, como sentar, engatinhar e andar.

Avaliação motora

Aos 4 meses segura objetos e leva-os até a boca, além de conseguir levantar a cabeça em decúbito ventral, apoiando-se nos braços.

Aos 6 meses, o bebê consegue rolar da posição prona para a supina, leva objetos à boca e é capaz de sentar-se com o apoio das mãos na frente de seu corpo. 

Avaliação psicossocial

Aos 4 meses gostam de dar gargalhadas e trazem objetos até a linha média. Aos 6 meses, busca objetos avidamente e passa-os de uma mão para outra, levando-os à boca. 

Linguagem

Aos seis meses, conseguem falar sílabas como “bá”, “dá”, localizam o som e conhecem o próprio nome. 

Avaliação do Lactente dos 6 aos 9 Meses

Avaliação Motora

Aos seis meses, o bebê senta em tripé e rola de prono para supino. Aos 7 meses, deve conseguir sentar-se sem apoio. Aos sete meses de idade deve ser capaz de sentar-se sem ajuda. 

Aos 9 meses, ele rola com mais facilidade e usa esse movimento para se locomover. Alguns bebês engatinham nessa fase, mas é importante que você saiba que essa fase não é essencial, pois muitos bebês “pulam” essa fase.

Vimos que um bebê de 9 meses pode fazer um movimento de pinça entre a inserção e o indicador, mas ele estará mais refinado aos 12 meses, quando poderá segurar os pequenos objetos.

Reflexos

Por volta dos 6 aos 8 meses de vida, surge um reflexo de proteção: o apoio lateral. Quando sentamos o lactente e lateralizamos seu tronco, ele estende o braço ipsilateral, apoiando a palma de sua mão sobre a superfície. 

Outro reflexo de proteção é o de paraquedas. O examinador segura o lactente pelo abdome e o aproxima bruscamente da maca, simulando uma queda. O bebê tem a impressão de que está caindo, estende os braços e apoia as mãos com o intuito de se proteger. Esse reflexo permanece por toda a vida.

Aos 6 meses consegue expressar sensação de fome ou sede, reconhece membros da família e desenvolve preferências.

Aos 8 e 9 meses os lactentes percebem a permanência do objeto. Por fim, estranham pessoas que não conhecem e ficam ansiosos ao se afastarem dos seus cuidadores. 

Linguagem

Aos seis meses compreendem o próprio nome,  reconhecem ruídos, como telefone, animais etc. A lalação se inicia aos 7 meses. Aos 9 meses compreendem o significado de “não”.

Avaliação do Lactente dos 9 aos 12 Meses

O bebê de 9 meses muda de decúbito com facilidade e passa da posição deitada para a posição sentada com mais facilidade. Além disso, atendem quando são chamados pelo nome, fala “mama”, “papa”, bate palmas e dá tchau. 

Aos 10 meses, fica em pé com apoio e anda com ajuda aos 11 meses. Com 1 ano, levanta-se, fica em pé e consegue segurar um copo

ou uma mamadeira.

A preensão em pinça se inicia aos 9 meses, entretanto apenas com 12 meses é esperada a preensão em pinça superior. Aos 10 meses, monta 2 cubos e aos 12 meses vira várias páginas de um livro, além disso o bebê fala de 1 a 2 palavras com sentido.

Testando seu conhecimento

1 – (ES – Centro Universitário do Espírito Santo – UNESC) – Mãe de um lactente de quatro meses está preocupada, pois seu filho não sustenta a cabeça. História perinatal: parto vaginal, banhado em mecônio espesso, necessitando de reanimação na sala de parto, Apgar 1/4/7, peso: 2.800 g, comprimento: 49 cm. Exame físico: eleva momentaneamente a cabeça em posição de prono e sorri, faz semiflexão dos cotovelos e pronação do antebraço e flexão de punhos e dedos, reflexo tônico cervical assimétrico, reflexo de Moro exacerbado. Nessa situação, deve-se informar à mãe que seu filho apresenta: 

  1. distúrbio neuropsicomotor pela asfixia perinatal e que terá um atraso definitivo físico e mental.
  2. ou distúrbio neuropsicomotor temporário pela asfixia perinatal e que irá se desenvolver normalmente.
  3. distúrbio neuropsicomotor pela asfixia perinatal e necessita de acompanhamento multiprofissional.
  4. limites normais do desenvolvimento neuropsicomotor e necessita de estimulação em casa.
  5. limite normal do desenvolvimento neuropsicomotor, devendo manter acompanhamento habitual.

Resolução: alternativa C.

Prezado aluno, questão referente ao desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM). Sei que esse assunto é difícil e, muitas vezes, precisa ser decorado. Contudo, não se esqueça, quanto mais você praticar, mais fácil vai ficar! Vamos lá! 

O texto nos fala de uma criança de 4 meses de idade:

 – Não sustenta a cabeça;

– Sorri;

– Presença de reflexo tônico cervical simétrico;

– Reflexo de Moro exacerbado; e

– Postura de semiflexão. 

Com 4 meses essa criança já deveria conseguir sustentar o tronco.

O reflexo tônico cervical assimétrico ou de Magnus Klein desaparece aos 3 meses de idade. É desencadeado pela rotação de 90 graus da cabeça, que deve ser mantida desta forma por 15 segundos, consiste na extensão dos membros superiores para o lado em que a cabeça é girada e flexão dos membros superiores do lado occipital.

O reflexo de Moro, geralmente, desaparece até os 6 meses de vida, já não mais presente em sua forma clássica com 3 meses. São movimentos de extensão e abdução dos membros superiores com abertura das mãos, seguidas de adução e flexão dos membros superiores. Normalmente, acompanhado de choro. O reflexo de Moro deve estar presente em recém nascidos de, pelo menos, 37 semanas. A presença de exacerbação desse reflexo pode ser sinal de lesão neurológica.

Portanto, nosso paciente apresenta um atraso no DNPM e deve ser acompanhado de uma equipe multiprofissional para minimizar os danos.

Chegamos ao fim, futuro Residente. Gostou desse conteúdo e quer se aprofundar mais no assunto? O Portal Estratégia MED tem muito mais informações esperando por você. Certamente, com o nosso Banco de Questões MED e o Curso Extensivo MED você terá o diferencial necessário para atingir sua aprovação na desejada vaga de Residência Médica ou Revalida. Vamos vencer juntos mais esse grande desafio. Vem ser Coruja! 

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