Como vai, futuro Residente? O tema síndrome pré-menstrual, apesar da alta prevalência na prática clínica, corresponde a apenas 0,4% das questões das provas de Residência Médica em Ginecologia e Obstetrícia. Porém, isso não exclui o fato de que é essencial que você tenha o conhecimento sobre o assunto, que é uma dificuldade para a maioria dos alunos. Por isso, nós do Estratégia MED preparamos um resumo exclusivo com tudo o que você precisa saber sobre os principais pontos para conquistar sua vaga, desde seus conceitos e etiologia ao tratamento e diagnóstico! Para saber mais, continue a leitura. Bons estudos!
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Introdução
A síndrome pré-menstrual (SPM) é uma afecção bastante prevalente e que interfere de maneira significativa na qualidade de vida das mulheres. É definida por um conjunto de sintomas emocionais, comportamentais e físicos que ocorrem durante a segunda metade do ciclo menstrual, a fase lútea, que regridem rapidamente com a chegada da menstruação. Pode ser que ocorram manifestações mais severas dos sintomas, como a raiva, irritabilidade e tensão, em que o transtorno recebe o nome de distúrbio disfórico pré-menstrual (DDPM).
A maioria das mulheres em idade reprodutiva apresenta alguns sintomas desagradáveis um ou dois dias antes da menstruação, como dor nas mamas, inchaço (principalmente na região abdominal) e instabilidade emocional. Quando considerados leves a moderados, e não levam a um estresse significativo e à perda de capacidade funcional, não são considerados síndrome pré-menstrual.
Fisiopatologia
A fisiopatologia, tanto da SPM quanto da DDP, não são exatamente explicadas ainda. Sabe-se que envolve um componente multifatorial de fatores psicológicos, ambientes biológicos e sociais.
Existe uma relação entre os sintomas pré-menstruais e as fases do ciclo menstrual, mas as dosagens hormonais não se mostram diferentes em níveis importantes nas mulheres acometidas. Acredita-se que não sejam os níveis hormonais que causam os sintomas, mas sim a resposta anormal às flutuações hormonais do ciclo. Além disso, é fundamental que haja a presença de ciclos ovulatórios para a ocorrência desses sintomas.
Quadro clínico
A síndrome pré-menstrual atinge as mulheres de maneira cíclica, na segunda fase do ciclo menstrual (a fase lútea), de forma recorrente, interfere nas atividades diárias da mulher e possui rápida remissão após a menstruação.
Pode ser que a mulher sofra de SPM desde a menarca, mas geralmente manifesta-se entre os 25 e 30 anos de idade, e os sintomas desaparecem completamente após a menopausa e transitoriamente durante a gestação.
Os sintomas podem ser físicos, emocionais, comportamentais e cognitivos, e costumam durar seis dias por ciclo, geralmente piores nos quatro dias anteriores à menstruação. Veja a seguir os possíveis sintomas:
- Sintomas psíquicos: tensão, irritabilidade, disforia, ansiedade, labilidade emocional/flutuação do humor, agressividade, depressão;
- Sintomas físicos: cefaléia, mastalgia, cólicas, náuseas, taquicardia, tonturas, fadiga, inchaço; e
- Sintomas comportamentais/cognitivos: falta de disposição, aumento do apetite, compulsão alimentar, absenteísmo e isolamento.
Diagnóstico
A conduta para as pacientes com quadros sugestivos de síndrome pré-menstrual deve ser baseada em uma anamnese completa. Uma ferramenta muito importante a ser usada pelo médico é o diário de sintomas, com o intuito de caracterizá-los em relação à fase do ciclo menstrual e sua intensidade. Devem ser questionados outros sintomas associados para excluir possíveis diagnósticos diferenciais.
Geralmente, não existem alterações no exame físico e não são necessários exames complementares, a menos que haja outra hipótese diagnóstica para o quadro que precise ser descartada. O diagnóstico de SPM mais utilizado é o do American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), e compreende: presença de um sintoma físico ou emocional que interfira nas atividades diárias por pelo menos cinco dias antes da menstruação nos últimos três ciclos consecutivos.
Como dito anteriormente, o distúrbio disfórico pré-menstrual é uma forma grave de síndrome pré-menstrual, que geralmente está associado à incapacidade funcional da paciente, e seus critérios diagnósticos são bem específicos e rigorosos, para excluir pacientes com diagnósticos diferenciais, como: transtornos psiquiátricos, transição menopausal, distúrbios tireoidianos e abuso de álcool e/ou outras substâncias.
Tratamento
Como sua fisiopatologia é multifatorial, seu tratamento exige também uma abordagem mais integral da paciente, muitas vezes com a necessidade de uma equipe multifuncional. Geralmente opta-se inicialmente por um tratamento não farmacológico, mas em casos de falhas desse método, os tratamentos medicamentosos são utilizados e baseiam-se na correção das flutuações hormonais, na supressão ovulatória ou na estabilização dos neurotransmissores.
Tratamento não medicamentoso
Em um primeiro momento, a prática de atividades físicas é uma das medidas comportamentais que influenciam na maioria dos sintomas pré-menstruais, além da alimentação, pois alguns alimentos estão associados à ocorrência de crises, como a cafeína e o álcool.
Tratamento farmacológico
Deve ser utilizado quando as medidas não medicamentosas não forem suficientes e efetivas, podendo ser empregado para tratar sintomas específicos ou reduzir os sintomas pelo bloqueio dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos com o quadro clínico da paciente.
Na enxaqueca pré-menstrual devem ser utilizados analgésicos, anti-inflamatórios e derivados de ergotamina, além de medicamentos profiláticos, como betabloqueadores. Já nos casos de mastalgia cíclica, acompanhada ou não de galactorreia, podem ser utilizados agonistas dopaminérgicos, como a bromocriptina e a cabergolina. O uso de diuréticos em curtos períodos pode melhorar os sintomas de inchaço abdominal, mastalgia e edema de membros inferiores (a espironolactona em baixas doses é o mais utilizado).
Tratamento hormonal
Como a síndrome pré-menstrual e o distúrbio disfórico pré-menstrual possuem sua fisiopatologia associada a flutuações hormonais, a supressão ovariana com uso de anticoncepcionais é uma das possibilidades de tratamento, sendo utilizado principalmente os anticoncepcionais hormonais orais combinados (ACHO), especialmente para pacientes que também desejam evitar uma gestação, e seu uso pode ser contínua ou com pequenos intervalos entre as cartelas.
O progestagênio que compõe a pílula é importante, pois pode influenciar na ocorrência de sintomas adjacentes. A drospirenona é um dos mais utilizados por ter efeito antimineralocorticoide.
Obs.: o uso de progestagênio isolado não traz melhora dos sintomas, apesar de também inibir a ovulação.
Antidepressivos
Os inibidores seletivos da recaptação de serotonina são geralmente a primeira escolha no tratamento de SPM grave e de DDPM, e sua eficácia é de 60 a 70%. Os remédios mais utilizados são: fluoxetina, sertralina e paroxetina.
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