Fala, futuro residente! A cardiologia possui temas considerados difíceis durante toda a nossa graduação. No entanto, o tema taquiarritmias é considerado por muitos como o tema mais difícil e temido de toda a cardio.
Uma explicação para isso é a necessidade de entender sobre os conceitos básicos de anatomia, fisiologia e eletrocardiograma para a sua completa elucidação. Contudo, esses temas acabam sendo ignorados no início do ciclo básico. Portanto, relembrá-los se torna essencial para completa elucidação do assunto.
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Definição
As taquiarritmias são distúrbios do ritmo cardíaco, nos quais a frequência cardíaca se encontra elevada (maior que 100bpm) sem uma justificativa fisiológica plausível. Devemos, ao analisar taquiarritmias, responder basicamente três perguntas: há estabilidade hemodinâmica?; o ritmo é regular?; e qual a duração do QRS?
Se o ritmo cardíaco for regular e o QRS estreito, estaremos diante do grupo de doenças a seguir: taquicardia sinusal, taquicardia por reentrada nodal, taquicardia atrioventricular, taquicardia atrial focal, flutter atrial e taquicardia juncional.
Caso o ritmo seja regular e o QRS largo, teremos como possibilidades a: taquicardia ventricular monomórfica, taquicardia supraventricular com condução aberrante e a taquicardia atrioventricular antidrômica.
No entanto, se o ritmo for irregular e o QRS estreito, os distúrbios passíveis são: fibrilação atrial, taquicardia atrial multifocal, flutter atrial ou taquicardia atrial com BAV variável.
Por fim, nos ritmos irregulares com QRS alargado temos: taquicardia ventricular polimórfica, Torsades de Pointes e fibrilação atrial + pré-excitação.
Manifestações clínicas
As principais manifestações clínicas da taquiarritmia podem ser definidas como:
- Sensação de palpitação;
- Diaforese;
- Tontura;
- Mal-estar;
- Síncope ou pré-síncope;
- Dor torácica; e
- Dispneia.
Entretanto, por serem na maioria das vezes, sintomas inespecíficos, acabam não sendo úteis na avaliação inicial diagnóstica. Logo, na suspeição clínica, o primeiro exame a ser solicitado é o eletrocardiograma, por ser um método simples, barato e amplamente disponível. Exames laboratoriais, como hemograma, glicemia, eletrólitos, função renal, gasometria arterial, radiografia de tórax, ecocardiograma e marcadores de necrose miocárdica podem ser solicitados para afastar ou confirmar outras doenças.
Abordagem inicial
Na avaliação inicial de atendimento a um paciente com taquiarritmia, devemos avaliar se o paciente encontra-se estável hemodinamicamente, caso ele esteja instável, estará indicada a reversão imediata do ritmo.
Os principais critérios de instabilidade são os “4 Ds”: dispneia, diminuição da consciência, dor torácica anginosa e diminuição da pressão.
Detectando qualquer sinal de instabilidade hemodinâmica estaremos diante de uma emergência médica, nesse caso a conduta será a cardioversão elétrica sincronizada – exceto na taquicardia de QRS largo e irregular, na qual iremos tratar com a desfibrilação. A cardioversão se diferencia da desfibrilação, pois o choque é aplicado em sincronia com o QRS, evitando o fenômeno R sobre T, que pode desencadear uma fibrilação ventricular. Abaixo descreveremos quantos joules são indicadas em cada situação:
- QRS estreito e irregular: cardioversão elétrica sincronizada com 50 a 100 J;
- QRS estreito e irregular: cardioversão elétrica sincronizada com 120 a 200J;
- QRS largo e ritmo regular: Cardioversão elétrica sincronizada com 100J; e
- QRS largo e irregular: desfibrilação com 200 J.
A cardioversão elétrica consiste em uma descarga de corrente elétrica sobre o tórax com auxílio de duas pás, despolarizando todo o miocárdio, permitindo assim que as células do sistema elétrico fisiológico do coração reassumem o ritmo cardíaco.
Para sua realização completa utilizamos o mnemônico “OSASCO”:
O- Oriente: orientamos o paciente sobre como será realizado o procedimento;
S- sedação / analgesia: por ser bastante dolorosa e incômoda, necessitamos do uso de medicamentos como propofol, etomidato ou midazolam.
A- ambuze: forneça oxigênio;
S- sincronização: selecionar no cardioversor a “opção sincronizar”;
C- cardioversão: afaste toda a equipe antes de disparar a carga, atentar as fontes de 02; e
O- observação: observar se houve retorno ao ritmo sinusal e avaliar os sinais vitais.
Detalhes cruciais sobre taquiarritmias
A duração normal do intervalo QRS é 120 milissegundos ou 3 quadradinhos. Qualquer valor de QRS menor ou igual a três quadradinhos, é considerado como intervalo QRS estreito, o que nos indica que a origem do estímulo é supraventricular.
No entanto, caso o QRS seja largo, teremos, na maioria das vezes, uma taquicardia ventricular e, na minoria das vezes, uma taquicardia supraventricular com aberrância ou taqui supra antidrômica.
Para diferenciar taquicardia ventricular de taqui supra com aberrância utilizaremos os critérios de Brugada.
Ademais, taquicardia supraventricular de ritmo irregular e ausência de onda P na esmagadora maioria dos casos será uma fibrilação atrial. Porém, QRS estreito e onda P presente positiva nos indica taquicardia sinusal. Se a onda P estiver ausente e negativa, teremos uma taquicardia supraventricular e caso tenhamos as famosas “ondas F em serrote”, estaremos diante do Flutter atrial. Abaixo temos uma imagem que resume cada ritmo, preste muita atenção, futuro residente:
Legenda: imagem retirada do material do Estratégia MED
Tratamento
O tratamento das taquiarritmias pode ser dividido em 3 grupos:
taquiarritmia regular de QRS estreito, taquiarritmia regular de QRS largo e fibrilação atrial/flutter atrial. Lembrando que para a reversão da arritmia na emergência não é necessário seu diagnóstico específico de qual é o tipo de arritmia.
Nas taquicardias regulares de QRS estreito, por terem envolvimento do nodo átrio ventricular, o tratamento se baseia na estimulação do reflexo vagal por meio de manobra vagal modificada, massagem do seio carotídeo e hiperventilação.
No entanto, se as manobras forem ineficazes, utilizaremos a adenosina. Em caso de persistência da ausência de resposta ao tratamento partiremos para o verapamil, diltiazem ou betabloqueador por via intravenosa. Na ausência de resposta, à cardioversão elétrica estará indicada.
Não obstante, nas taquicardias regulares de QRS largo, com o paciente estável, a primeira conduta será a manobra vagal, visando identificar e interromper as taquicardias supraventriculares com aberrância. Na ausência de resposta partiremos para a adenosina. Porém, caso seja uma taquicardia por reentrada atrioventricular antidrômica (Wolf-Parkinson-White) e se utilize a adenosina, o paciente poderá evoluir para uma parada cardíaca.
Em caso de falha no uso da adenosina, utilizaremos a procainamida ou a amiodarona.
Antiarrítmicos
Os antiarrítmicos são drogas muito utilizadas para o controle e reversão de arritmias. Sendo assim, existe uma famosa classificação, que leva em consideração seus mecanismos de ação e propriedades fisiológicas, chamada de classificação de Vaughan-Williams. Dessa forma, conhecê-la irá te ajudar a acertar algumas boas questões de residência. Confira:
Ia- Bloqueio moderado aos canais de sódio: procainamida, quinidina, disopiramida;
Ib- Bloqueio fraco aos canais de sódio: Lidocaína, fenitoína e mexiletina;
Ic- Bloqueio intenso aos canais de sódio: propafenona e flecainida
II-Betabloqueadores: metoprolol, Propranolol e esmolol;
III- Bloqueadores do canal de potássio: Amiodarona, dronedarona e sotalol; e
IV-Bloqueadores dos canais de cálcio: diltiazem e verapamil.
No Brasil, o antiarrítmico mais utilizado na prática clínica é a amiodarona. Logo, conhecer os efeitos colaterais devido ao uso prolongado é imprescindível. Portanto, futuro residente, fique atento a eles:
Hiper/hipotireoidismo, insuficiência hepática, pneumonite intersticial, impregnação cutânea/ocular e prolongamento do intervalo QT.
Chegamos ao fim futuro residente, gostou do conteúdo de taquiarritmias e quer se aprofundar mais no assunto? O blog Estratégia MED tem muito mais informações esperando por você.
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