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O que é espondilite anquilosante?
A espondilite anquilosante é uma doença inflamatória crônica de manifestação sistêmica. Sua principal característica inicial é o comprometimento da coluna vertebral e de outras porções do esqueleto axial de forma simétrica, como as articulações sacroilícas. A espondilite anquilosante é bastante representativa das espondiloartropatias.
Causas da espondilite anquilosante
A causa da espondilite anquilosante, assim como das outras espondiloartrites, é pouco elucidada. O fator genético parece ser a maior causa da doença, principalmente em pacientes com HLA-B27. O aumento de macrófagos, linfócitos T e, consequentemente, de grande quantidade de citocinas inflamatórias na articulação, são fatores que podem ajudar na constância da inflamação que desencadeia o quadro clínico. Outras consequências observadas decorrem da manutenção inflamatória local, como calcificação dos ligamentos, erosões ósseas, anquilose óssea e deformidades nas articulações.
Além disso, uma das causas que já foi descrita são as infecções por bactérias, vale ressaltar, entretanto, que o quadro sintomático de espondilite é asséptico.
Sintomas da espondilite anquilosante
Os sintomas da espondilite anquilosante, normalmente, aparecem na segunda e terceira década de vida, os homens podem ser até 3 vezes mais acometidos do que as mulheres. Inicialmente, ela costuma se manifestar com lombalgia e o paciente frequentemente relata sentir ‘dor em peso’, é importante notar que a localização é pouco precisa. Outra característica importante desta primeira dor é ser de ritmo inflamatório e apresentar irradiação para a porção glútea profunda, além da linha articular entre as articulações sacroilíacas, normalmente, bilateral.
Para o diagnóstico diferencial, é importante lembrar que o início da dor é insidioso e que piora depois do repouso. Com o tempo, a dor passa a ser constante e a rigidez pode ser percebida na região lombar, com relato também de uma dor difusa. Algumas pessoas podem notar uma melhora sintomática com o exercício.
Raramente a doença começa a se manifestar no esqueleto apendicular, quando o principal sintoma inicial é um quadro miálgico com dores nas porções de inserção de ligamentos e tendões.
Outros sintomas que podem ser encontrados são:
- Entesites localizadas na parede da cavidade torácica, podendo ser nos processos espinhosos, articulações costovertebrais e costoesternais e na escápula;
- A dor da cavidade torácica pode gerar respiração diafragmática ou abdominal;
- Febre baixa;
- Diminuição do movimento da coluna lombar;
- Inapetência; e
- Anorexia.
Posição do Esquiador
A evolução do quadro de espondilite anquilosante é demorada, entretanto, se não diagnosticada e tratada em seu início, pode evoluir para a manifestação mais grave, sintomática e debilitante da doença, quando o paciente adquire a chamada ‘posição do esquiador’. Os principais achados nesse quadro são:
- Retificação da coluna cervical;
- Retificação da coluna lombar;
- Acentuação da cifose torácica; e
- Flexão parcial dos joelhos, o que normalmente acontece para permitir a deambulação.
O paciente costuma chegar a esse nível de acometimento 10 anos após o início dos sintomas e, na radiografia, é possível perceber o sinal da ‘coluna em bambu’.
Quais órgãos são afetados?
A principal região do corpo afetada é a coluna vertebral, especialmente a porção lombar. Além disso, o comprometimento articular apendicular também pode acontecer – as articulações mais frequentes são tornozelos, coxofemurias, joelhos e ombros. Algumas manifestações extra-articulares que podem estar presentes e, inclusive, ajudam no diagnóstico, por ordem de prevalência são:
- Uveíte,os sintomas podem ser dor, fotofobia, lacrimejamento e borramento de visão. É uma manifestação aguda que pode ser unilateral ou bilateral;
- Comprometimento cardiovascular, que é bastante raro, presente entre 3 e 10% dos doentes e os principais achados são aortite ascendente, insuficiência aórtica ou valvular, pericardite e cardiomegalia;
- Lesão pulmonar, o comprometimento parenquimatoso do pulmão pode estar presente;
- Dano neurológico, principalmente nas fases tardias da doença e pode ser visto com síndrome da cauda equina, fraturas das vértebras e subluxação atlantoaxial; e
- Comprometimento da mucosa intestinal, quando as lesões se encontram principalmente no terço terminal do íleo e podem ser vistas por colonoscopia.
Diagnóstico
O diagnóstico das formas mais iniciais da doença é essencial para evitar maiores prejuízos ao paciente. A grande característica clínica que deve ser pesquisada é a limitação dos movimentos realizados pela porção lombar da coluna. Para isso, os principais testes utilizados na avaliação da hiperextensão, flexão e rotação lateral são:
- Manobra de Schober, que é feita traçando uma linha vertical de 10 cm na coluna lombar a partir da linha traçada entre as cristas ilíacas postero-superiores do paciente na posição ortostática, então, verifica-se, após solicitar que o paciente realize flexão da coluna, se a marcação atinge os 15 cm de comprimento. O teste é considerado positivo quando o traçado não alcança 15 cm, indicando perda ou limitação do movimento da coluna lombar; e
- Distância terceiro-dedo chão.
Para o diagnóstico precoce, os critérios modificados de Nova York são os mais indicados e, para confirmar a doença, são necessários, pelo menos, 1 dos 3 critérios clínicos, mais 1 dos critérios radiológicos. Os critérios são:
- Limitação da movimentação lombar em dois planos, como adução-abdução e flexão-extensão;
- Lombalgia que melhora com exercício e piora com repouso, por um período de, no mínimo, 3 meses;
- Diminuição da expansibilidade torárica, em relação ao esperado para a idade e sexo; e
- Critérios radiológicos: constatação de sacroileíte bilateral, leve a grave intensidade, ou unilateral, de moderada a grave intensidade. Essa parte do diagnóstico é feita, normalmente, com a utilização do raio-x.
A Assessment of SpondydiloArthritis International Society, ou ASAS, também estabelece critérios para o diagnóstico da doença, que é confirmada quando um paciente de até 45 anos e lombalgia por mais de 3 meses apresenta um dos dois critérios possíveis:
- Sacroileíte em exames de imagem, nos mesmos critérios dos modificados de Nova York e, pelo menos 1 característica de espondiloartrite; e
- HLA-B27 e 2 ou mais características de espondiloartrite.
As características de espondiloartrite propostas são: lombalgia inflamatória, artrite, entesite, uveíte, dactilite, psoríase, doença de Crohn ou retocolite ulcerativa, boa resposta a anti-inflamatórios não esteroidais (em 24-48 horas de máxima dose tolerada), história familiar positiva de espondiloartrite, HLA-B27 e proteína C reativa elevada.
Exames laboratoriais podem ser utilizados, entretanto, apresentam baixa especificidade. A principal função deles é avaliar o quadro inflamatório apresentado pelo paciente, o que é mostrado pelo aumento sérico da proteína C reativa e de IgA, além de um aumento na VHS. O exame para HLA-B27 também pode ajudar no diagnóstico da espondilite anquilosante, já que ela apresenta elevada carga hereditária.
Os exames de imagem são utilizados para o diagnóstico e também para monitorar a evolução do quadro. Ao raio-x, os principais achados são: sindesmófitos, ‘coluna em bambu’, esporão do osso calcâneo e, principalmente, a sacroileíte. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética são úteis para a comprovação da sacroileíte.
Tratamento
O tratamento consiste em uma abordagem medicamentosa e não medicamentosa. A principal classe de drogas indicada são os AINEs, que costumam mostrar resultado em até 3 meses de uso, caso o efeito desejado não seja observado, deve-se fazer a troca para um segundo anti-inflamatório não hormonal.
Para alguns casos, principalmente de acometimento axial, bloqueadores TNF podem ser utilizados. Quando o acometimento é periférico, o metotrexato e a sulfassalazina são indicados 12 semanas antes da administração de bloqueadores TNF.
Em pacientes com importante acometimento extra-articular, o uso de anticorpos monoclonais parece ser o mais eficiente, as melhores opções são infliximabe e adalimumabe. Para o tratamento sintomático, o médico pode lançar mão de analgésicos e corticoides locais. Em alguns pacientes com quadro grave e dor refratária incapacitante, a cirurgia de artoplastia de quadril pode ajudar.
Para a abordagem não medicamentosa, recomenda-se acompanhamento com fisioterapia, exercícios para reabilitação e educação para a doença, terapia ocupacional e alongamentos.
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