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O que é Transtorno de personalidade Borderline?
O transtorno de personalidade Borderline é um transtorno de personalidade relacionado a prejuízo funcional, alta prevalência de suicídio e alta associação com transtornos mentais comórbidos e incapacitantes. Recentemente, foi classificado como transtorno de personalidade emocionalmente instável, um termo que parece representar melhor o quadro.
É uma das condições mais comuns no grupo de transtornos de personalidade que cursam com padrões duradouros e inflexíveis de pensamento, comportamento e sentimentos que prejudicam o funcionamento psicossocial, relacional, interpessoal e profissional do indivíduo.
Dentro dessa classificação, o transtorno de personalidadeBorderline é caracterizado por afetividade instável, comportamento impulsivo, automutilação e relacionamentos complicados e instáveis, com destaque importante para o medo do abandono.
Quase 10% dos pacientes psiquiátricos ambulatoriais possuem tal diagnóstico e a prevalência geral parece ser de mais de 1% da população.
Sinais e sintomas do transtorno de personalidade Borderline
Os sintomas mais característicos relacionados ao transtorno de personalidadeBorderline são:
- Sensibilidade exagerada ao abandono ou a decepções relacionais e medo de rejeição;
- Autopercepção instável;
- Comportamentos impulsivos, com possível agressividade; e
- Emoções voláteis e intensas.
Os sinais mais frequentes vem sendo agrupados em quatro fenótipos principais de manifestação da doença, são eles:
Instabilidade interpessoal
Cujo principal sintoma é a instabilidade dos relacionamentos que tendem a ser conflitantes. É importante notar que indivíduos com esse transtorno podem variar entre exclusão social e envolvimento exagerado com outras pessoas. O envolvimento não saudável com outros indivíduos pode se manifestar desde forma dependente até manipuladora e exigente para com suas vontades. A percepção do relacionamento, por parte do paciente, sofre profundas alterações, que vão desde uma idealização, quando suas necessidades são atendidas pelos outros, até uma desvalorização, quando se decepcionam. Dificilmente, o paciente é capaz de perceber emoções e necessidades dos outros e torna-se muito sensível à rejeição ou abandono. Dessa forma, o comportamento mostrado evidencia um esforço do paciente para evitar o abandono, como com postura provocativa, ameaçadora ou exigente.
Autodestrutivo ou cognitivo
A autoimagem é muito diminuída e, normalmente instável, o que relaciona-se com o sentimento de ‘vazio’ relatado pelo paciente. Por conta da baixa autoestima, os indivíduos são vulneráveis à autocrítica e sentimentos de vergonha de si mesmo, gerando autodesprezo intenso e ódio. A cognição pode estar comprometida, causando sinais como paranóias transitórias e sintomas dissociativos.
Desregulação afetiva e emocional
As emoções disfóricas são intensas e manifestam-se como depressão, irritabilidade e ansiedade. Explosões de raiva e agressividade desproporcionais são comuns.
Desregulação comportamental
São algumas atitudes excessivas que podem colocar o paciente em risco, já que ele não controla eficientemente alguns impulsos. Dessa forma, relações sexuais exageradas, consumismo, uso de drogas e álcool, compulsão alimentar, dirigir de forma imprudente, atitudes autolesivas e suicidas, são sinais típicos do transtorno de personalidadeBorderline. A impulsividade tende a acontecer em situações emocionais angustiantes ou negativas.
Importante notar que o transtorno de personalidadeBorderline apresenta elevados índices de remissão.
Diagnóstico do transtorno de personalidade Borderline
O diagnóstico do transtorno de personalidadeBorderline é clínico e possui critérios estabelecidos pelo Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, o DSM-5.
Para o diagnóstico, o paciente precisa apresentar um quadro de instabilidade contínua nos relacionamentos e também nas emoções e na auto imagem, assim como a constatação da impulsividade. Além disso, a presença de 5 ou mais dos seguintes critérios são necessários para fechar o diagnóstico:
- Esforço exagerado para evitar possível abandono imaginário ou real;
- Padrão de relações interpessoais intensas e instáveis, que se caracterizam pela alternância entre os extremos de desvalorização e idealização;
- Autoimagem instável de forma acentuada e persistente, ou mesmo distúrbio de identidade;
- Impulsividade em, pelo menos, duas áreas potencialmente autodestrutivas como gastos excessivos, abuso de substâncias, compulsão alimentar, direção imprudente ou sexo. Esse critério não inclui comportamento suicida e automutilação;
- Comportamento ou ameaças suicidas frequentes, ou atitudes de automutilação;
- Instabilidade afetiva por conta da reatividade do humor, como disforia episódica, irritabilidade ou ansiedade;
- Sensação persistente de vazio;
- Raiva intensa, ou dificuldade em controlá-la, o que se manifesta por temperamento exaltado e inadequado ou mesmo pelo constante envolvimento em brigas; e
- Ideação paranoica transitória relacionada ao estresse ou sintomas dissociativos.
Tratamento do transtorno de personalidadeBorderline
O tratamento do transtorno de personalidadeBorderline ainda é pouco padronizado, entretanto é baseado no uso de medicamentos junto com psicoterapia.
Tratamento medicamentoso
A classe dos inibidores seletivos da recaptação de serotonina, ISRSs, pode ser eficaz no controle de alguns sintomas da doença. Além deles, outros fármacos ajudam na atenuação sintomática e podem ser receitados pelo psiquiatra, como:
- Antipsicóticos atípicos: que atuam no controle da ansiedade, raiva, disrupções cognitivas por conta do estresse e outros sintomas cognitivos;
- Antidepressivos;
- Estabilizadores de humor: que ajuda no controle da depressão associada, impulsividade, labilidade de humor e ansiedade. A lamotrigina é um grande exemplo; e
- Benzodiazepínicos também podem controlar os sintomas, mas são contraindicados por conta do risco de desinibição, overdose e dependência.
Apesar da constante prescrição dessas drogas, nenhuma delas foi aprovada para a utilização no transtorno de personalidadeBorderline, principalmente pelo baixo índice de controle da condição e de comprovação empírica insuficiente. Da mesma forma, a posologia dos fármacos, sua mudança de dose e a associação com diferentes drogas, são abordagens que não mostraram eficiência comprovadamente satisfatória.
Psicoterapia
É a principal abordagem terapêutica para o transtorno de personalidadeBorderline, podem ser eficazes no controle e redução de comportamentos suicidas e depressão, por exemplo. Diante disso, as principais intervenções utilizadas são:
- Terapia comportamental dialética que é focada em gerar a habilidade no paciente de regular seu humor e controlar comportamentos autolesivos. Normalmente, é a primeira abordagem utilizada por controlar sintomas mais urgentes, como ameaças de suicídio e outras posturas de automutilação;
- Terapia baseada na mentalização com utilização de um modelo de desenvolvimento, é focada no entendimento e percepções dos efeitos que o paciente gera sobre outras pessoas e vice-versa, além de compreender melhor possíveis sentimentos e emoções de outros indivíduos;
- Psicoterapia focada em transferência que tem como objetivo ajudar o paciente a entender suas imagens distorcidas, não realistas e exageradas que possuem de si mesmos e dos outros. Pode ser feita na própria terapia, de maneira individual, para a integração da agressão rejeitada; e
- Bom manejo psiquiátrico – ou geral –, que tenta ajudar o paciente a gerenciar fatores estressores e situações desfavoráveis que ele pode ter sofrido no cotidiano, ela é importante para a adaptação social e deve ser feita de maneira individualizada.
Diferença entre o Borderline e o transtorno bipolar
O transtorno bipolar, principalmente o transtorno afetivo bipolar tipo ll, é um diagnóstico diferencial importante do transtorno de personalidadeBorderline. Parte da confusão em diferenciar essas doenças está no fato de que muitos pacientes apresentam formas combinadas entre elas e também combinadas com outros transtornos psiquiátricos, frequentemente os transtornos depressivos maiores.
Na tentativa de diferenciá-las, é importante prestar atenção na seguinte questão: os episódios de distúrbios de humor no transtorno bipolar são mais duradouros e estão menos associados a situações externas, por outro lado, no transtorno de personalidade Borderline, há maior associação dos episódios com a labilidade afetiva. Lembre-se que o TAB tipo II envolve a presença de episódio de hipomania, então estes episódios, quando bem caracterizados, levam mais ao diagnóstico de TAB.
A concomitância de outras doenças como estresse pós-traumático, transtornos por uso de substâncias, somatoformes e outros transtornos de personalidade é mais comum em pacientes com transtorno de personalidade Borderline do que em pacientes com transtorno bipolar tipo ll.
Além disso, as tentativas de suicídio também são mais frequentes em pacientes com transtorno de personalidade Borderline.
Ambas patologias cursam com variações intensas de comportamento e do humor. A principal diferença entre elas é:
- Transtorno de personalidade Borderline: a mudança e alteração de comportamento e humor é rápida e, normalmente, decorre de uma reação a estressores com destaque para os interpessoais; e
- Transtorno bipolar: o humor e as emoções tendem a ser mais constantes, além de menos voláteis e responsivos a outras situações.
A ausência de recorrência familiar e início sintomático na infância e adolescência também são importantes fatores que apontam para o transtorno de personalidade Borderline.
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