O HPV é um tema de grande relevância no bloco de Ginecologia e Obstetrícia das provas de residência médica e revalidação, e exige que os candidatos tenham uma compreensão sólida do assunto. Ter familiaridade com o conceito de HPV, suas manifestações clínicas, diagnóstico da infecção por HPV, tratamento, entre outros tópicos, é fundamental para alcançar um bom desempenho. Então, para aqueles que querem mandar bem nas provas, veja abaixo 5 questões resolvidas para praticar e revisar o tema!
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O que é o HPV?
HPV é uma sigla para Human Papillomavirus (Papilomavírus Humano), vírus pertencente à família Papillomaviridae, capaz de infectar o epitélio escamoso e causar lesões em pele e mucosas, chamadas de condiloma acuminado.
Atualmente, existem mais de 200 tipos do vírus HPV e, entre eles, cerca de 40 tipos acometem o trato anogenital, sendo 12 deles mais susceptíveis a causar câncer, principalmente de colo do útero e ânus.
Para mais informações sobre o tema, confira o Resumo de HPV: clínica, diagnóstico, tratamento e mais
Sistema Único de Saúde – SUS SP (2024)
Assinale a alternativa que apresenta a situação para a qual está indicado o uso de podofilina tópica a 25% para o tratamento de condiloma.
A. Lesões na margem anal, no prepúcio, na glande ou nos grandes lábios (em não grávidas)
B. Lesões no canal anal, na margem anal, no prepúcio, na glande, na cavidade oral ou na vagina (em não grávidas)
C. Lesões na mucosa e na pele, em gestantes, para não serem submetidas à anestesia antes do parto
D. Em pacientes não grávidas, somente nas lesões localizadas na mucosa
E. No pós‑operatório imediato, após a ressecção de condiloma na margem anal, na glande ou nos grandes lábios (em não grávidas), para evitar a recidiva precoce
Resolução: O tratamento das verrugas anogenitais causadas pela infecção por HPV pode envolver procedimentos ou medicamentos. Agentes medicamentosos tópicos, como podofilina, ácido tricloroacético, podofilotoxina e imiquimode, são recomendados para a redução e eliminação das verrugas anogenitais. Os dois primeiros devem ser aplicados exclusivamente por profissionais médicos, enquanto os demais podem ser aplicados pelo próprio paciente. Procedimentos como crioterapia, eletrocauterização e excisão cirúrgica são utilizados para remover ou destruir as lesões.
A podofilina, tema dessa questão, é uma substância que pode causar lesão tecidual, além de ter absorção sistêmica quando aplicada em áreas extensas. Por isso, não deve ser aplicada em mucosas ou áreas extensas. É contraindicada para gestantes.
Alternativa correta: A. Essa alternativa indica a aplicação da podofilina em áreas seguras, pois evita mucosas, e contraindica o uso para gestantes. Portanto, é a alternativa correta.
Universidade de São Paulo – USP (2023)
Assinale a alternativa que corresponde aos subtipos mais comuns do Papilomavírus Humano (HPV) associados aos condilomas genitais.
A. HPV 4 e 7.
B. HPV 6 e 11.
C. HPV 18 e 24.
D. HPV 22 e 23.
Resolução: O HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de colo uterino, sendo responsável por 99,7% dos seus casos. Também está relacionado a 88% dos casos de câncer de canal anal, 70% dos casos de câncer de vagina, 43% dos casos de câncer de vulva, 50% dos casos de câncer de pênis, 26% dos casos de câncer de orofaringe, 90% dos casos de verrugas genitais e 100% dos casos de papilomatose respiratória recorrente.
Existem mais de 100 tipos de Papilomavírus humano descritos na literatura, sendo que 40 infectam o trato anogenital. Esses tipos podem ser divididos em baixo risco oncogênico (responsáveis pelos condilomas) e alto risco oncogênico (responsáveis pela neoplasia intraepitelial de alto grau e câncer):
• Tipos de HPV de baixo risco: 6, 11, 40, 42, 43, 54, 61, 70, 72, 81, e CP6 108 (os tipos mais comuns são o 6 e 11).
• Tipos de HPV de alto risco: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82.
Portanto, correta alternativa B.
Universidade Estadual do Piauí – UESPI (2023)
Sobre o exame de genotipagem de HPV de alto risco, marque a alternativa CORRETA.
A. Trata-se de exame a ser solicitado apenas para pacientes com lesão intraepitelial de alto grau comprovado.
B. Em alguns locais tem sido empregado como método de rastreamento para câncer de colo de útero, especialmente na faixa etária < 30 anos.
C. Quando seu resultado é negativo, a paciente deve prosseguir a rotina habitual de coleta de citologia anual.
D. Tem sido sugerido como bom método de rastreio para câncer de colo uterino na população de faixa etária >30 anos, sendo sugerida a repetição a cada 5 anos quando o resultado for negativo.
E. O exame perde seu valor na população previamente vacinada para HPV, não sendo recomendado para esse público-alvo.
Resolução: Estrategista, Além das alterações citológicas e histológicas, hoje o HPV pode ser identificado por diversas técnicas moleculares. A pesquisa de DNA HPV já é utilizada como método de rastreio para câncer de colo uterino em outros países, porém, no Brasil, ainda não faz parte da diretriz do Ministério da Saúde. Vamos resumir as principais técnicas moleculares e suas aplicações clínicas:
CAPTURA HÍBRIDA
Realizada pela coleta de células do trato anogenital em meio líquido, detecta cinco tipos de HPV de baixo risco e 13 tipos de HPV de alto risco, porém não especifica o tipo de HPV, apenas indica se o vírus é de alto ou baixo risco.
REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR)
Identifica o tipo de HPV através da amplificação de um fragmento de DNA. Existem diversos testes disponíveis no mercado, sendo o mais utilizado um teste que identifica 18 tipos de HPV de alto risco e indica especificamente a positividade para o 16 e 18 (tipos mais envolvidos no câncer de colo uterino).
HIBRIDIZAÇÃO IN SITU
Detecta sequências específicas do DNA HPV em células ou tecidos. Pouco utilizada na prática clínica, pois a sensibilidade do teste é menor que a captura híbrida ou o PCR. É mais útil nos casos em que somente há material de biópsia disponível.
DETECÇÃO DE ONCOPROTEÍNAS E6 E E7
Detecta a presença de RNAs mensageiros que codificam as oncoproteínas E6 e E7 do vírus. Não é utilizada na prática clínica, somente em pesquisas.
Alternativa correta: D, pois alguns países desenvolvidos adotaram este protocolo para o rastreamento do câncer de colo uterino.
Processo Seletivo Unificado – PSU MG (2023)
Paciente de 35 anos, vai à consulta ginecológica queixando-se de lesões elevadas, pruriginosas em região vulvar. Reclama ainda de constrangimento na relação sexual devido a essas lesões. Última citologia oncótica há três anos: Negativa para displasias. Ao exame: Apresenta quatro lesões, elevadas, serrilhadas, discretamente endurecidas, medindo cerca de 0,5cm cada, em introito vaginal, períneo, próximo ao clitóris e vulva. No exame especular apresenta duas dessas lesões, com 0,6cm cada, na parede vaginal lateral. Colo normal, sem áreas acetobrancas e teste de Schiller negativo. Assinale a alternativa que possui a MELHOR CONDUTA sobre o caso:
A. Colher citologia oncótica do colo e pedir teste molecular para detecção do HPV no colo e nas lesões descritas.
B. Colher citologia oncótica do colo e realizar cauterização química das lesões internas e externas com ácido tricloroacético.
C. Colher citologia oncótica e prescrever imunomodulador para a própria paciente aplicar nas lesões.
D. Pedir teste molecular para detecção do HPV no colo e nas lesões descritas e aguardar o resultado para decidir o tratamento
Resolução: Estrategista, esta paciente apresenta lesões elevadas e pruriginosas na região vulvar, sugestivas de HPV. O HPV é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer de colo uterino.
Os tipos de HPV podem ser divididos em baixo risco oncogênico (responsáveis pelos condilomas) e alto risco oncogênico (responsáveis pela neoplasia intraepitelial de alto grau e câncer).
Principais tipos de HPV de baixo risco -> 6 e 11.
Principais tipos de HPV de alto risco -> 16 e 18.
A maioria das pessoas vai ter contato com o vírus HPV em algum momento da vida, mas a maior parte das infecções desaparece em 6 a 24 meses. Quando ocorre infecção persistente por HPV de alto risco oncogênico, há maior chance de desenvolvimento de lesões precursoras e câncer de colo uterino.
O HPV tem 3 formas de apresentação:
Forma Clínica:
Aqui, ficam as lesões percebidas pelo paciente ou pelo médico, os condilomas ou verrugas genitais. Lembre-se de que são causados pelo HPV de baixo risco oncogênico, em geral, os tipos 6 e 11.
Forma Subclínica:
Ocorre quando o HPV causa alterações microscópicas do epitélio. Logo, só pode ser diagnosticado através de exames como citologia, colposcopia e biópsia. É aqui que o programa de rastreio brasileiro irá atuar, buscando essas alterações celulares na citologia.
Histologicamente, as lesões HPV induzidas são classificadas segundo a espessura do epitélio acometida pelas células atípicas. Essa é a classificação de Richart. Quando não há invasão da membrana basal, dá-se o nome de neoplasia intraepitelial cervical (NIC). Na NIC I, as atipias ocorrem no 1/3 basal do epitélio; na NIC II, até 2/3 inferiores do epitélio são acometidos; na NIC 3, as atipias ocorrem em mais de 2/3 do epitélio. Caso as atipias celulares ultrapassem a membrana basal, temos o carcinoma invasor.
Forma latente:
Nessa forma, o DNA do HPV é detectado somente por técnicas moleculares, não existindo evidências clínicas, citológicas, colposcópicas ou histológicas dessa infecção.
Alternativa correta: B. Deve-se fazer o rastreamento do câncer de colo uterino com a colpocitologia e tratar as lesões através da cauterização com ácido tricloroacético.
Revalida – INEP (2013)
Adolescente, 16 anos de idade, vai à consulta ginecológica buscando orientação. Relata estar namorando há três meses, nunca teve atividade sexual, mas pretende começar a ter relações com o namorado em alguns meses. Considerando a literatura mais recente, qual medida teria maior impacto na prevenção das lesões induzidas pelo papilomavírus humano para a paciente em questão, incluindo o câncer de colo uterino?
A. Realizar vacinação contra o HPV.
B. Realizar captura híbrida anual para HPV.
C. Fazer uso de anticoncepcional combinado oral.
D. Realizar exame citopatológico de colo uterino anual.
E. Recomendar que a paciente oriente o namorado a procurar um urologista para realização de peniscopia.
Resolução: Em 99,7% dos casos de câncer de colo uterino são causados pelo vírus HPV. Como esse vírus é sexualmente transmissível, esse é um câncer evitável. Sendo assim, vamos relembrar as medidas de prevenção contra ele:
· Prevenção primária: ações voltadas para impedir o desenvolvimento das doenças/promoção de saúde. As ações de prevenção primária nesse contexto são para impedir a aquisição desse vírus:
o Vacinação em crianças e adolescentes sem vida sexual ativa;
o Medidas educativas para promoção de sexo seguro.
· Prevenção secundária: estratégias para detecção precoce das doenças. Nesse contexto, temos que buscar as lesões precursoras do câncer através do programa de rastreamento.
· Prevenção terciária: tratamento da doença já instalada.
A questão pede a medida com maior impacto na prevenção. Neste caso, são as medidas que impedem a aquisição do vírus, ou seja, medidas de prevenção primária.
Alternativa correta: A. A vacinação é uma medida de prevenção primária e, sendo aplicada antes do início da atividade sexual, é mais eficaz, pois temos certeza que a paciente não teve contato com o vírus.
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