As infecções congênitas são um tema de grande relevância entre as questões no bloco de Pediatria em provas de residência médica, e exige que os candidatos tenham uma compreensão sólida do assunto. Ter familiaridade com a transmissão das infecções congênitas, suas manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento, entre outros tópicos, é fundamental para alcançar um bom desempenho. Então, para aqueles que querem mandar bem nas provas, veja abaixo 5 questões resolvidas para praticar e revisar o tema!
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Introdução a Infecções congênitas
Infecções congênitas são transmitidas da mãe para o feto durante a gestação, através da transmissão vertical, que ocorre de forma intrauterina ou transplacentária. As principais infecções congênitas são lembradas pelo acrônimo TORCHS:
- T: toxoplasmose
- O: outras (rubéola, Chagas, parvovírus B19, zika vírus, varicela zoster)
- R: rubéola
- C: citomegalovírus
- H: herpes simples, hepatite, HIV
- S: sífilis
É importante realizar o rastreamento sorológico durante a gestação para diagnosticar e tratar precocemente essas infecções. O Ministério da Saúde recomenda testes sorológicos para sífilis, HIV e hepatite B em todas as gestantes no início da gestação e no terceiro trimestre.
Para mais informações sobre o tema, confira o ResuMED de Infecções Congênitas: transmissão, diagnóstico, tratamento e mais
Hospital Alemão Oswaldo Cruz – HAOC (2024)
Recém-nascido, sexo feminino, 12 dias de vida, está em tratamento de toxoplasmose congênita. O diagnóstico foi feito devido a soroconversão materna durante a gestação, e na investigação da criança, notados sinais de retinocoroidite ativa, sem outros acometimentos aparentes. Há 1 semana foi iniciado o tratamento com sulfadiazina 100 mg/kg/dia, pirimetamina 1 mg/kg/dia, ácido folínico 10 mg 3 vezes por semana e prednisolona 1 mg/kg/dia. Colhido hemograma antes do início do tratamento, sem alterações. Colhido novo exame hoje, 1 semana após início do tratamento, apresenta queda do valor de neutrófilos para 850 neutrófilos/mm³. Seguindo o protocolo do Ministério da Saúde, a conduta indicada neste momento é:
A. Reduzir a dose de pirimetamina para 0,5 mg/kg/dia.
B. Aumentar a prednisolona para 2 mg/kg/dia.
C. Aumentar a dose de ácido folínico para 20 mg diários.
D. Suspender a sulfadiazina por 14 dias.
E. Manter tratamento e colher novo controle em 7 dias.
Resolução: Olá, Estrategista, questão bastante específica aqui sobre toxoplasmose congênita. Vamos fazer um resumo sobre a doença?
A maioria das crianças com toxoplasmose congênita é assintomática ao nascer. As sintomáticas geralmente se infectaram durante o primeiro trimestre de gravidez e podem apresentar manifestações sistêmicas, como hepatoesplenomegalia, icterícia e anemia hemolítica; neurológicas, perda auditiva e déficits oftalmológicos. Geralmente os examinadores trazem a tétrade de Sabin na sua prova: coriorretinite, calcificações intracranianas difusas, hidrocefalia/ microcefalia e retardo mental.
O diagnóstico de toxoplasmose congênita pode ser feito já no pré-natal pela pesquisa do DNA do Toxoplasma gondii por PCR em amostra de líquido amniótico. No período pós-natal, o diagnóstico é feito através da sorologia, associado à história clínica materna, exames físico e complementares do recém-nato.
É importante lembrar que os anticorpos IgM e IgA anti-toxoplasma não atravessam a barreira placentária, logo, a presença deles no neonato ou em bebês menores de 6 meses confirmam a infecção congênita. Mas atenção, a ausência deles não descarta a possibilidade de infecção, podendo se tratar de um falso-negativo.
Além disso, todas as crianças com suspeita ou confirmação do diagnóstico devem ser triadas para busca de sinais clínicos com exames laboratoriais e de imagem, além de avaliação especializada. São eles: coleta de líquor, hemograma, bilirrubinas, exames de imagem cerebral, fundo de olho e triagem auditiva.
O tratamento neonatal deve ser realizado em todas as crianças infectadas, independentemente da presença de sinais e sintomas clínicos, o mais precoce possível para diminuir a chance de sequelas. O esquema é tríplice com Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Folínico (não confunda com ácido fólico!) e tem duração de um ano. Devemos acrescentar corticoterapia se houver presença de hiperproteinorraquia ou coriorretinite.
Vamos voltar ao caso? Temos uma criança que está em tratamento com o esquema tríplice e, no hemograma atual, apresenta neutropenia. O responsável por esse evento adverso é a pirimetamina e a conduta é aumentar a dosagem do ácido folínico.
Alternativa correta C.
Universidade Federal de Mato Grosso – UFMT (2016)
Atualmente o Brasil enfrenta o grande desafio de erradicar a sífilis congênita que vem aumentando assustadoramente e, para dificultar o controle, a Penicilina Cristalina, que é o medicamento de escolha para o tratamento da sífilis congênita, está em falta. Segundo o Protocolo do Ministério da Saúde 2015 para tratamento da sífilis congênita, a opção é:
A. Ceftriaxona.
B. Cefalexina.
C. Cefepime.
D. Ceclor.
Resolução: Olá Estrategista. Vamos conhecer as definições diagnósticas de sífilis e neurosífilis.
Apresentam sífilis congênita todos as crianças expostas à doença materna e:
– Se filhos de mães não tratadas na gestação ou inadequadamente tratadas, independente dos exames clínico e laboratoriais.
– Alterações no exame físico, líquor ou radiografia compatíveis com a doença E VDRL reagente em qualquer titulação, independente do tratamento materno.
– VDRL em sangue periférico reagente em duas ou mais titulações acima do VDRL materno, independente do tratamento da mãe.
Apresentam neurossífilis congênita todos as crianças com VDRL em sangue periférico reagente em qualquer titulação E:
– Líquor com VDRL reagente ou apresentando celularidade maior que 25 células/ mm3 e proteinorraquia maior de 150mg/dL.
O tratamento deve ser feito com Benzilpenicilina Cristalina, na dose de 50.000UI/kg/dose endovenosa a cada 12 horas até 7 dias de vida e a cada 8 horas a partir dessa idade, por 10 dias ou com Benzilpenicilina Procaína, na dose 50.000UI/kg/dose intramuscular, em dose única diária, por 10 dias. Mas atenção, só podemos utilizar esse último esquema na ausência de neurossífilis!
Na falta da Penicilina, o tratamento deve ser com Ceftriaxona na dose de 25 a 50mg/kg/dia por 10 dias. Porém, ressalto que não há comprovação de eficácia do tratamento não-penicilínico.
Alternativa correta A.
Secretaria Estadual de Saúde do Estado de Pernambuco – SES PE (2024)
Criança de 26 dias de vida, termo, sexo feminino, vem para consulta ambulatorial com relato de tratamento para sífilis congênita. Realizou 10 dias de penicilina cristalina, porém há relato de exame liquórico sem alterações. A genitora nega queixas, refere que está ofertando seio materno sob livre demanda e que a criança tem boa diurese e boa evacuação. Durante seu exame físico, a criança apresentava todos os parâmetros esperados para a idade. A genitora questiona acerca do seguimento clínico e laboratorial da criança. Assinale a alternativa que indica a sequência de exames obrigatórios para o seguimento dessa criança.
A. Precisará repetir o exame liquórico aos 6 meses de idade.
B. A tomografia de crânio precisará ser solicitada aos 12 meses de vida.
C. Deverá realizar hemograma a cada três meses e teste treponêmico aos 18 meses.
D. Será solicitado teste não treponêmico obrigatoriamente aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade.
E. O teste não treponêmico é indicado aos 1, 3, 6, 12 e 18 meses de idade, sendo interrompidas as coletas após 2 testes não reagentes consecutivos.
Resolução: Todo neonato exposto à sífilis gestacional, independentemente de ter sido tratado ou não, deverá realizar o seguimento ambulatorial. Ele deve ser realizado por pediatra ou infectologista pediátrico e consiste em:
Seguimento habitual na rotina da puericultura, conforme recomendação da Saúde da Criança: na 1a semana de vida e no 1o, 2o, 4o, 6o, 9o, 12o e 18o mês (protocolo do Ministério da Saúde) OU consultas mensais até o 6o mês de vida e bimensais até o 12o mês (protocolo da Sociedade Brasileira de Pediatria).
Coleta de teste não treponêmico – VDRL com 1o, 3o, 6o, 12o e 18o meses de idade. Interromper o seguimento caso a criança apresente dois exames negativos consecutivos.
*Aqui, há uma controvérsia no manual do Ministério da Saúde.
Em um primeiro momento, é dito que espera-se a negativação dos títulos até o 6o mês de vida. Caso isso não ocorra, notificar a criança como sífilis congênita, coletar líquor e tratar com penicilina cristalina ou procaína. Em uma segunda parte, é dito que frente a não negativação dos títulos aos 18 meses, reavalia-se a criança e procede-se ao retratamento. Dica da profe para prova: se o examinador trouxer que aos 6 meses, o título ainda está positivo, siga a conduta indicada! Cabe recurso, mas nem sempre há anulação!
Por fim, não há controvérsia ao dizer que se houver elevação do título, tria-se a criança e retrata.
Caso a criança tenha apresentado sífilis congênita confirmada, deverá também realizar:
Avaliação especializada oftalmológica, neurológica e audiológica, semestralmente, por 2 anos;
Em caso de neurossífilis, realizar coleta de liquor a cada 6 meses, até a normalização.
Alternativa correta E.
Universidade Estadual Paulista – UNESP (2024)
RN apresenta icterícia com 8 horas de vida. AP: gestação de 40 semanas, peso 1980 g, boas condições de nascimento. AF: mãe apresentou IgG positiva, com índice de avidez baixo e IgM positiva para toxoplasmose na 20ª semana de gestação, porém recusou tratamento e perdeu seguimento de pré-natal. Ao exame físico: icterícia leve em face, mucosas descoradas, abdome globoso, fígado palpável a 3,0 cm do rebordo costal direito na linha hemiclavicular, baço a 2,0 cm do rebordo costal esquerdo na linha hemiclavicular. Perímetros: cefálico 44 cm, torácico 35 cm e abdominal 38 cm. Aos exames laboratoriais: sorologias para toxoplasmose colhidas da mãe no momento do parto e do RN IgG e IgM reagentes. A conduta em relação ao RN é:
A. Iniciar tratamento com sulfadiazina e pirimetamina, solicitar hemograma, dosagem de bilirrubinas, TGO, TGP, liquor, US crânio, exame de fundo de olho e avaliação auditiva.
B. Iniciar tratamento com espiramicina associada a corticosteroides, solicitar US de crânio e exame de fundo de olho.
C. Encaminhar o paciente para seguimento especializado, repetir as sorologias do RN com semanas de vida e tomar decisão sobre o esquema terapêutico após os resultados desses exames.
D. Solicitar TC de crânio e realizar o teste do reflexo vermelho (teste do olhinho). Se alterados, iniciar o tratamento com espiramicina, ácido folínico e corticosteróide.
Resolução: Olá, Estrategista, primeiro ponto a identificarmos aqui é que a mãe teve toxoplasmose gestacional, pois ela apresentou IgM positiva para toxoplasmose, certo? Ela deveria ter feito tratamento e seguimento, mas recusou-se e, portanto, o RN nasceu sintomático e com IgM também reagente. Lembre-se que o IgM não ultrapassa barreira placentária, portanto, ele indica doença própria no RN.
Além da sorologia, é importante complementarmos a triagem neonatal com os seguintes exames:
• Coleta de líquor: o líquor pode apresentar anticorpos IgM positivos e hiperproteinorraquia (Proteínas maiores que 1 grama/dL).
• Hemograma e bilirrubinas: para avaliar anemia e comprometimento hepático.
• Estudos de imagem cerebral: tomografia, ressonância magnética ou US do crânio podem mostrar calcificações difusas, hidrocefalia, microcefalia.
• Exame de fundo de olho: deve ser realizado por oftalmologista a cada 3 meses, até os 18 meses de idade, e repetido a cada 6 a 12 meses, até 18 anos de idade.
• Avaliação auditiva. Como triagem, através do teste da orelhinha, e acompanhamento, após o diagnóstico.
O tratamento deve ser instituído de imediato, o esquema tríplice de medicamentos é composto de sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico e tem duração de um ano.
• Sulfadiazina 100mg/kg/dia por via oral, a cada 12 horas.
• Pirimetamina 2mg/kg/dia por via oral, a cada 12 horas, por dois dias e, posteriormente, 1mg/kg/dia por via oral, em dose única diária.
• Ácido folínico 5 a 10mg por via oral, 3 vezes por semana. O ácido folínico é indicado para combater a ação antifolínica da pirimetamina. ATENÇÃO! Não confundir com ácido fólico!
• Prednisona 1mg/kg/dia de 12 em 12 horas, se houver a presença de hiperproteinorraquia ou coriorretinite, para diminuir a possibilidade de sequelas da inflamação crônica.
Alternativa correta A. Correto, aqui temos os exames a serem solicitados e o tratamento.
Hospital Pequeno Príncipe – HPP (2021)
Criança de 3 anos com deficiência mental moderada, atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, apresenta coriorretinite bilateral no fundo de olho. A tomografia computadorizada de crânio mostra calcificações cerebrais difusas. Assinale a hipótese diagnóstica mais provável para o caso.
A. Toxoplasmose congênita
B. Infecção por herpes vírus
C. Sífilis congênita
D. Infecção pelo HIV
Resolução: Caro aluno, você lembra qual é a infecção congênita que cursa com essas alterações clássicas de coriorretinite, calcificações cerebrais difusas e atraso no DNPM? Muito bem, A TOXOPLASMOSE CONGÊNITA!
A toxoplasmose congênita ocorre pela transmissão placentária do Toxoplasma gondii durante a gestação. A maioria das transmissões verticais ocorrem ao final da gestação, quando a placenta já é mais vascularizada. Como nesse período o feto já está praticamente completamente formado, ele é mais resistente às ações do parasita. Por isso, a maioria dos bebês com toxoplasmose congênita serão ASSINTOMÁTICOS ao nascer.
Os sintomas clássicos e característicos de toxoplasmose congênita (os que mais são cobrados em prova) são a TÉTRADE DE SABIN: coriorretinite, calcificações cerebrais difusas, hidro ou microcefalia e déficit mental. Além desses, outros inespecíficos também podem ocorrer, como hepatoesplenomegalia, icterícia colestática e anemia hemolítica.
O diagnóstico pode ser feito de diversas formas:
– Ainda na gestação: com pesquisa de DNA de Toxoplasma gondii por PCR em líquido amniótico a partir de 16 semanas;
– Pelo teste do pezinho (detecta IgM para toxoplasma a partir de 2020);
– RN com IgM e IgA anti-toxoplasma positivos
– IgG anti-toxoplasma persistentemente positivo após 1 ano de idade
– Pesquisa de DNA de Toxoplasma em PCR no sangue, líquor ou urina
O tratamento neonatal deve ser realizado de forma precoce, em todas as crianças infectadas, independentemente da presença ou não de sintomas. A duração é de 1 ano, e envolve o esquema tríplice de Sulfadiazina, Pirimetamina e Ácido Folínico. A prednisona só está indicada se houver presença de proteinorraquia ou coriorretinite.
Alternativa correta A.
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