Para aqueles que buscam se destacar nas avaliações de residência médica e revalidação de diplomas em medicina, é essencial dominar o conhecimento sobre Insuficiência Cardíaca, um dos temas mais recorrentes em Cardiologia do bloco de Clínica Médica. Compreender os conceitos da Insuficiência Cardíaca, incluindo sua definição, classificação, manifestações clínicas e diagnóstico é fundamental para obter um bom desempenho. Então, se você quer mandar bem na prova, veja abaixo 5 questões resolvidas para praticar e revisar o tema!
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Conceito de Insuficiência Cardíaca
A insuficiência cardíaca compreende um grande número de doenças, com variadas etiologias, tratamentos e prognósticos. De forma geral, é definida como síndrome clínica resultante de alterações estruturais e funcionais do coração, que compromete a capacidade dos ventrículos de se encherem e/ou ejetar sangue. Nesse quadro, o músculo cardíaco não é capaz de fornecer um fluxo sanguíneo adequado aos tecidos do corpo.
O organismo humano possui algumas formas de tentar compensar eventuais perdas de eficiência relacionadas a insuficiência cardíaca, os principais mecanismos compensatórios são: de Frank-Starling, com aumento da força de contração ventricular, e a ativação neuro-humoral que tenta manter o débito cardíaco, aumentando a resistência vascular periférica e a frequência cardíaca. Importante notar que esses mecanismos, quando agem de forma crônica, tendem a gerar lesões em órgãos alvos através de remodelamento com fibrose.
Existem algumas formas de classificar a insuficiência cardíaca quanto aos seus tipos, os principais são:
- Duração, quando pode ser crônica, subaguda ou aguda. Em pacientes com quadros mais crônicos, o remodelamento cardíaco passa a ser um importante fator desencadeador de sintomas;
- Localização, podendo ser de ventrículo esquerdo, direito ou mista. Quando a insuficiência se concentra no lado esquerdo do coração, um quadro de congestão pulmonar pode estar presente, já na insuficiência cardíaca direita, os sintomas são típicos de uma congestão sistêmica; e
- Débito cardíaco, que pode estar reduzido ou elevado, é uma condição mais rara.
Atualmente, a principal forma de classificação da insuficiência cardíaca, principalmente para definição da conduta, é feita entre insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida e com fração de ejeção preservada, respectivamente ICFER e ICFEP.
Confira mais informações sobre o tema antes de resolver as questões:
- Insuficiência Cardíaca: definição, tipos, diagnóstico e tratamento!
- ResuMED de tratamento da Insuficiência Cardíaca
- ResuMED de Insuficiência Cardíaca (IC): fisiopatologia, clínica e mais!
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE JOÃO PESSOA – SMS (2024)
Um homem de 65 anos, com histórico de hipertensão arterial e diabetes mellitus, apresenta-se ao serviço de emergência com dispnéia progressiva, ortopneia e edema de membros inferiores. O paciente relata não estar seguindo corretamente sua medicação anti-hipertensiva e hipoglicemiante nas últimas semanas devido a esquecimentos. No exame físico, verifica-se taquipnéia, estertores pulmonares, terceira bulha cardíaca e edema bilateral de membros inferiores. PA 140x90mmHg. O Eletrocardiograma (ECG) revela sinais de sobrecarga atrial esquerda. Diante desse quadro, qual é a conduta inicial apropriada?
A. Administração de furosemida e nitroglicerina sublingual.
B. Iniciar antibioticoterapia empiricamente devido à possível infecção pulmonar.
C. Realizar cardioversão elétrica imediata.
D. Iniciar amiodarona para controle do ritmo cardíaco.
E. Administrar fluidos intravenosos e insulina regular intravenosa.
Resolução: Fala, estrategista, questão que aborda o manejo da Insuficiência Cardíaca descompensada, vamos lá!
A insuficiência cardíaca (IC) aguda apresenta sintomas principalmente como resultado de congestão pulmonar devido a pressões de enchimento elevadas do ventrículo esquerdo (VE), com ou sem fração de ejeção (FE) reduzida.
A base do tratamento da IC são os diuréticos e vasodilatadores, como os nitratos. Os nitratos orgânicos estão disponíveis na forma de comprimidos sublinguais, cápsulas, sprays, adesivos, pomadas ou soluções intravenosas (IV), todos com propriedades vasodilatadoras potentes.
Aplicada ao paciente com IC congestiva, a vasodilatação induz uma redução substancial na pressão de enchimento biventricular. Além disso, reduz a resistência vascular sistêmica e pulmonar e a pressão arterial (PA) sistêmica, o que leva a aumentos modestos no volume sistólico cardíaco e no débito cardíaco.
Em última análise, isso leva a um deslocamento descendente da relação entre pressão e volume ventricular, de modo que o mesmo volume tenha pressões de enchimento mais baixas e a eficiência miocárdica melhore.
As diretrizes atuais recomendam que no paciente com IC descompensada, quando a PAS é normal a alta (> 110 mmHg), a terapia vasodilatadora intravenosa com nitroglicerina pode ser administrada para alívio sintomático como terapia inicial. Alternativamente, nitratos sublinguais podem ser considerados.
Alternativa correta A.
FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO – FAMERP (2021)
Paciente de 65 anos, homem, negro, com antecedentes de hipertensão arterial sistêmica, diabetes e portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, é atendido na Unidade de Pronto Atendimento com queixa de incapacidade para deambular há 1 dia. Faz uso de enalapril 40 mg/dia, hidroclorotiazida 25 mg, metformina 1 g/dia, insulina NPH 20/15/10 Ui, espironolactona 25 mg/dia, carvedilol 50 mg/dia e atorvastatina 40 mg/dia. Ele nega dor, sendo seu exame físico com força muscular grau 3 em membros inferiores bilateralmente, sem edema. Assinale a afirmativa correta:
A. Hipoglicemia é a principal hipótese, pois ele deve ter clearance de creatinina baixo e o uso de metformina causa acidose láctica.
B. Hipocalemia é a principal hipótese, pois ele faz uso de hidroclorotiazida e tal distúrbio pode ser comprovado com o achado de onda “U” no eletrocardiograma.
C. Hipercalemia é a principal hipótese, pois ele faz uso de enalapril e espironolactona, sendo possível comprovar com o achado de onda “T” apiculada no eletrocardiograma.
D. Rabdomiólise é a principal hipótese, pois ele faz uso de atorvastatina, sendo possível comprovar com a dosagem de CPK.
Resolução: Coruja, temos um caso típico da prática clínica diária: um paciente com múltiplas comorbidades e uso de medicações potencialmente causadoras de distúrbio do potássio, sobretudo de HIPERcalemia.
Vamos revisar um pouco sobre esse tema:
A redução da função renal é a principal causa de hipercalemia em nosso meio. O potássio é eliminado principalmente pelo rim (lembre-se da homeostase do K: há 90% de eliminação renal!). Assim, em casos de disfunção renal aguda ou crônica, há redução da eliminação renal de potássio, menor eliminação na urina e consequente acúmulo corporal de potássio, ocasionando a hipercalemia. Esse efeito pode ser exacerbado pelo efeito de algumas medicações:
O hipoaldosteronismo é caracterizado por uma deficiência na produção de aldosterona ou por uma insensibilidade à ação da aldosterona. Existem diversas causas de hipoaldosteronismo, associadas ou não a medicações. As questões sobre esse tema são raras e difíceis: o foco é o hipoaldosteronismo hiporreninêmico e as medicações que promovem redução do efeito da aldosterona.
Causas medicamentosas de hipoaldosteronismo:
– Anti-inflamatórios não hormonais (AINH)
– Inibidores da calcineurina (como tacrolimo e ciclosporina)
– Inibidores da enzima conversora de angiotensina (iECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) ou inibidores
diretos da renina (como alisquireno)
-Heparina
– Diuréticos poupadores de potássio (como espironolactona, eplerenona, amilorida e triantereno): temos duas classes diferentes desse tipo de diuréticos: os antagonistas da aldosterona (comoespironolactona e eplerenona) e os bloqueadores diretos do ENaC (amilorida e triantereno). Lembre-se de que os diuréticos de alça e os tiazídicos estão associados à hipocalemia.
– Trimetoprim
– Pentamidina
A redistribuição do potássio – do intra para o extracelular – também é causa de hipercalemia.
As principais causas medicamentosas de hipercalemia por redistribuição são:
• Betabloqueadores: você deve lembrar que catecolaminas promovem entrada de K no meio intracelular por meio da atividade β-adrenérgica. Quando utilizamos medicações betabloqueadoras que impedem essa atividade, vamos ter maior quantidade de potássio no meio extracelular, levando à hipercalemia. É importante lembrar que o aumento do potássio é maior com os betabloqueadores não seletivos, como o propranolol e o labetalol. Os bloqueadores beta-1 seletivos, como o atenolol, causam pouco efeito no controle do potássio, já que os receptores beta-2 ficam praticamente intactos;
• Succinilcolina: é um bloqueador neuromuscular utilizado em anestesias. Esse fármaco faz parte do grupo dos bloqueadores neuromusculares despolarizantes, ou seja, que causam despolarização na placa motora. Essa despolarização na placa motora ocasiona o efluxo do potássio do intracelular para o intravascular, ocasionando hipercalemia. Por isso, a hipercalemia é uma contraindicação ao uso da succinilcolina em procedimentos anestésicos – essa contraindicação é comum em provas e você deve lembrar no dia a dia, quando for intubar um paciente;
• Intoxicação digitálica: os digitálicos atuam por meio do bloqueio da bomba Na-K-ATPase, o que impede a entrada de potássio na célula.
Alternativa correta C: Ambas são medicações que classicamente causam hipercalemia.
PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – PSU GO (2024)
Paciente, 75 anos de idade, sexo masculino, história prévia de infarto anterior extenso e quadro clínico atual compatível com insuficiência cardíaca de classe funcional III. (NYHA). O eletrocardiograma de 12 derivações revela a presença de bloqueio do ramo esquerdo, com duração do QRS igual a 160 ms, e o ecocardiograma transtorácico mostra uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo de 28%.
Em ensaios clínicos randomizados de alto nível de evidência científica, quais as classes de fármacos demonstraram significativa probabilidade de redução da mortalidade para o paciente em questão?
A. Inibidores da enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores e bloqueadores dos canais de cálcio.
B. Bloqueadores dos receptores de angiotensina, bloqueadores dos canais de cálcio e digitálicos.
C. Inibidores da enzima conversora de angiotensina, betabloqueadores e antagonistas dos receptores da aldosterona.
D. Bloqueadores dos receptores de angiotensina, digitálicos e antagonistas dos receptores da aldosterona.
Resolução: Esse é um dos temas mais cobrados nas provas quando o assunto é insuficiência cardíaca. O tripé do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é: IECA, betabloqueador e espironolactona (algumas diretrizes consideram o uso de Sacubitril-Valsartana no lugar do iECA como primeira opção). Essas são as drogas que apresentam maior benefício na redução de mortalidade. Devemos sempre tentar utilizar essas drogas em todos os pacientes sintomáticos, salvo contraindicações. Um detalhe importante: não são todos betabloqueadores que demonstraram benefício na IC! Os betabloqueadores aprovados são: carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol e nebivolol (somente em pacientes com idade superior a 75 anos).
Quando o paciente permanece sintomático em uso desse tripé, as diretrizes recomendam o acréscimo de um inibidor da SGLT2 (empaglifozina ou dapaglifozina) ou a troca do IECA pelo Sacubitril-Valsartana (ARNI – Antagonista do receptor da neprilisina). O inibidor da SGLT2 possui um grau de recomendação mais elevado. Outras drogas que reduzem mortalidade na IC também devem ser consideradas:
A ivabradina é um inibidor dos canais If presentes no nodo sinusal. Por isso, só pode ser utilizada em pacientes com ritmo sinusal. Seu principal efeito é reduzir a frequência cardíaca. A ivabradina reduziu o desfecho composto por mortalidade e hospitalizações por IC em pacientes sintomáticos com FE ≤ 35%, em ritmo sinusal e com frequência cardíaca (FC) superior a 70 bpm. Estes pacientes já faziam uso da terapia padrão para IC (IECA, betabloqueador e antagonista da aldosterona). Dessa forma, esta droga é uma boa opção em pacientes que não controlam a frequência cardíaca com dose otimizada de betabloqueador ou não toleram dose máxima do mesmo.
O sacubitril/valsartana é uma classe terapêutica que atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Combina um bloqueador do receptor da angiotensina II (valsartana) com um inibidor da neprilisina (sacubitril). Ao inibir a neprilisina, a degradação dos peptídeos natriuréticos, da bradicinina e outros peptídeos é lentificada. Essas substâncias promovem diurese, natriurese, relaxamento miocárdico e anti-remodelamento. Essa droga foi testada contra o IECA (enalapril na dose 20mg/dia) e obteve redução no desfecho composto por morte geral, morte cardiovascular e hospitalizações em pacientes com ICFER, níveis elevados de BNP ou hospitalização no último ano e clearance de creatinina superior a 30mL/min/1,73m².
Uma das principais limitações ao uso do sacubitril/valsartana é a ocorrência de hipotensão sintomática, mais comum na população idosa. Na diretriz brasileira, seu uso está indicado em pacientes com dose máxima de IECA e que mantêm níveis pressóricos elevados. Dessa forma, eles recomendam a troca do IECA pelo sacubitril/valsartana.
Por fim, a associação de hidralazina com nitrato também demonstrou redução de mortalidade. Esta combinação é usada quando temos contraindicação ao uso de IECA/BRA, negros ou no paciente que permanece hipertenso com dose otimizada de IECA/BRA.
Com isso, podemos resumir as medicações que reduzem mortalidade na IC:
– IECA / BRA / ARNI
– Betabloqueadores
– Antagonistas mineralocorticóides (espironolactona ou eplerenona)
– iSGLT2
– Ivabradina
– Hidralazina + Nitrato
Alternativa correta C.
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – UFRJ (2024)
Homem, 60 anos, hipertenso controlado, com insuficiência cardíaca de fração reduzida (ICFER), apresenta cansaço aos pequenos esforços. Está em uso de sacubitril-valsartana, carvedilol e espironolactona. Pode-se afirmar que o fármaco a ser associado, com propriedade de reduzir a progressão da insuficiência cardíaca, ou risco de morte de causa cardiovascular, é:
A. Hidralazina
B. Anlodipina
C. Dapaglifozina
D. Furosemida
Resolução: O tripé do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) é: IECA, betabloqueador e espironolactona (algumas diretrizes consideram o uso de Sacubitril-Valsartana no lugar do iECA como primeira opção). Essas são as drogas que apresentam maior benefício na redução de mortalidade. Devemos sempre tentar utilizar essas drogas em todos os pacientes sintomáticos, salvo contraindicações. Um detalhe importante: não são todos betabloqueadores que demonstraram benefício na IC! Os betabloqueadores aprovados são: carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol e nebivolol (somente em pacientes com idade superior a 75 anos).
Quando o paciente permanece sintomático em uso desse tripé, as diretrizes recomendam o acréscimo de um inibidor da SGLT2 (empaglifozina ou dapaglifozina) ou a troca do IECA pelo Sacubitril-Valsartana. O inibidor da SGLT2 possui um grau de recomendação mais elevado. Outras drogas que reduzem mortalidade na IC também devem ser consideradas:
A ivabradina é um inibidor dos canais If presentes no nodo sinusal. Por isso, só pode ser utilizada em pacientes com ritmo sinusal. Seu principal efeito é reduzir a frequência cardíaca. A ivabradina reduziu o desfecho composto por mortalidade e hospitalizações por IC em pacientes sintomáticos com FE ≤ 35%, em ritmo sinusal e com frequência cardíaca (FC) superior a 70 bpm. Estes pacientes já faziam uso da terapia padrão para IC (IECA, betabloqueador e antagonista da aldosterona). Dessa forma, esta droga é uma boa opção em pacientes que não controlam a frequência cardíaca com dose otimizada de betabloqueador ou não toleram dose máxima do mesmo.
O sacubitril/valsartana é uma classe terapêutica que atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Combina um bloqueador do receptor da angiotensina II (valsartana) com um inibidor da neprilisina (sacubitril). Ao inibir a neprilisina, a degradação dos peptídeos natriuréticos, da bradicinina e outros peptídeos é lentificada. Essas substâncias promovem diurese, natriurese, relaxamento miocárdico e anti-remodelamento. Essa droga foi testada contra o IECA (enalapril na dose 20mg/dia) e obteve redução no desfecho composto por morte geral, morte cardiovascular e hospitalizações em pacientes com ICFER, níveis elevados de BNP ou hospitalização no último ano e clearance de creatinina superior a 30mL/min/1,73m².
Uma das principais limitações ao uso do sacubitril/valsartana é a ocorrência de hipotensão sintomática, mais comum na população idosa. Na diretriz brasileira, seu uso está indicado em pacientes com dose máxima de IECA e que mantêm níveis pressóricos elevados. Dessa forma, eles recomendam a troca do IECA pelo sacubitril/valsartana.
Por fim, a associação de hidralazina com nitrato também demonstrou redução de mortalidade. Esta combinação é usada quando temos contraindicação ao uso de IECA/BRA, negros ou no paciente que permanece hipertenso com dose otimizada de IECA/BRA.
Analisando o caso da questão, o doente está em uso do tripé de tratamento inicial (com sacubitril-valsartana). Com isso, o próximo passo é iniciar o uso de um iSGLT2 (dapagliflozina ou empagliflozina).
Alternativa correta C.
REVALIDA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MATO GROSSO – UFMT (2022)
A maior causa de morte no Brasil e no mundo é de origem cardiovascular, que corresponde a cerca de 30% de todas as causas, sendo a insuficiência cardíaca a grande responsável pela maior parte desses óbitos. Há diversas medicações que se mostram eficientes na redução da mortalidade. Nesse contexto, assinale o fármaco que possui efeito benéfico na redução da mortalidade cardíaca.
A. Atenolol
B. Digoxina
C. Furosemida
D. Dapagliflozina
Resolução: Esse talvez seja um dos tópicos mais cobrados em provas quando o assunto é insuficiência cardíaca. O tripé do tratamento da insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida é: IECA, betabloqueador e espironolactona. Essas são as drogas que apresentam maior benefício na redução de mortalidade. Devemos sempre tentar utilizar essas drogas em todos pacientes sintomáticos, salvo contraindicações. Um detalhe importante: não são todos betabloqueadores que demonstraram benefício na IC! Os betabloqueadores aprovados são: carvedilol, bisoprolol, succinato de metoprolol e nebivolol (somente em pacientes com idade superior a 75 anos).
Quando o paciente permanece sintomático em uso desse tripé, as diretrizes recomendam o acréscimo de um inibidor da SGLT2 (empaglifozina ou dapaglifozina) ou a troca do IECA pelo Sacubitril-Valsartana. O inibidor da SGLT2 possui um grau de recomendação mais elevado. Outras drogas que reduzem mortalidade na IC também devem ser consideradas:
A ivabradina é um inibidor dos canais If presentes no nodo sinusal. Por isso, só pode ser utilizada em pacientes com ritmo sinusal. Seu principal efeito é reduzir a frequência cardíaca. A ivabradina reduziu o desfecho composto por mortalidade e hospitalizações por IC em pacientes sintomáticos com FE ≤ 35%, em ritmo sinusal e com frequência cardíaca (FC) superior a 70 bpm. Estes pacientes já faziam uso da terapia padrão para IC (IECA, betabloqueador e antagonista da aldosterona). Dessa forma, esta droga é uma boa opção em pacientes que não controlam a frequência cardíaca com dose otimizada de betabloqueador ou não toleram dose máxima do mesmo.
O sacubitril/valsartana é uma nova classe terapêutica que atua no sistema renina-angiotensina-aldosterona. Combina um bloqueador do receptor da angiotensina II (valsartana) com um inibidor da neprisilina (sacubitril). Ao inibir a neprilisina, a degradação dos peptídeos natriuréticos, da bradicinina e outros peptídeos é lentificada. Essas substâncias promovem diurese, natriurese, relaxamento miocárdico e anti-remodelamento. Essa droga foi testada contra o IECA (enalapril na dose 20mg/dia) e obteve redução no desfecho composto por morte geral, morte cardiovascular e hospitalizações em pacientes com ICFER, níveis elevados de BNP ou hospitalização no último ano e clearance de creatinina superior a 30mL/min/1,73m².
Uma das principais limitações ao uso do sacubitril/valsartana é a ocorrência de hipotensão sintomática, mais comum na população idosa. Na diretriz europeia, seu uso está indicado em pacientes com dose máxima de IECA e que mantêm níveis pressóricos elevados. Dessa forma, eles recomendam a troca do IECA pelo sacubitril/valsartana. Mas fique atento! A primeira opção é o uso do IECA!
Por fim, a associação de hidralazina com nitrato também demonstrou redução de mortalidade. Esta combinação é usada quando temos contraindicação ao uso de IECA/BRA ou no paciente que permanece hipertenso com dose otimizada de IECA/BRA.
Alternativa correta D.
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