As Vesículas e Vias Biliares são um tema de grande relevância entre questões no bloco de Cirurgia em provas de residência médica e revalidação de diplomas, o que exige que os candidatos tenham uma compreensão sólida do assunto. Ter familiaridade com os diferentes conceitos, diagnóstico, suas manifestações clínicas, entre outros tópicos é fundamental para alcançar um bom desempenho. Então, para aqueles que querem mandar bem na prova, veja abaixo 5 questões resolvidas para praticar e revisar o tema!
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Conceitos importantes de Vesícula e Vias Biliares
Os termos relacionados à vesícula e vias biliares podem ser facilmente confundidos devido à sua semelhança, mas é fundamental diferenciá-los. Colelitíase refere-se à presença de pedras (cálculos) no interior da vesícula biliar. Os cálculos biliares podem ter várias origens dependendo da substância que os forma. Os principais cálculos são os: Colesterol e cálcio (70%) e o Cálculo preto e Cálculo marrom.
Coledocolitíase, por outro lado, é a presença de cálculos no interior do colédoco, o que pode ocorrer de duas formas: primária, com a formação de cálculos diretamente no colédoco (geralmente marrons), e secundária, com a migração de cálculos da vesícula biliar. Os sintomas típicos incluem icterícia, colúria e acolia fecal. O diagnóstico inicial para ambas as condições é geralmente realizado por meio de ultrassonografia (USG) de abdome.
Para saber mais sobre o tema, confira o ResuMED de Vesícula e Vias Biliares
REVALIDA – INEP (2024)
Uma mulher com 57 anos, obesa, multípara, é encaminhada ao pronto atendimento com queixa de dor contínua em quadrante abdominal superior direito iniciada há 2 dias. Refere história de intolerância a alimentos gordurosos nos últimos 5 anos. Ao exame físico, apresenta-se eupneica, com desidratação leve, frequência cardíaca de 102 bpm, pressão arterial de 130 X 70 mmHg, e afebril. Observou-se icterícia na esclera. Ao exame apresentou dor à palpação profunda no quadrante superior direito, com sinal de Murphy ausente.
Exames laboratoriais: hemograma normal, níveis séricos de bilirrubina total de 2,5 mg/dL (VR: 0,3 a 1 mg/dL), com bilirrubina direta de 2 mg/dL (VR: 0,1 a 0,3 mg/dL) e aumento da fosfatase alcalina. Qual exame do abdome tem maior acurácia para auxiliar nesse diagnóstico?
A. Ultrassonografia.
B. Radiografia simples.
C. Ressonância magnética.
D. Tomografia computadorizada.
Resolução: Estamos diante de um provável quadro de colecistopatia crônica calculosa, caracterizada pela intolerância a alimentos gordurosos, habitualmente representada por dor, em cólica na região do hipocôndrio direito, após a ingestão de alimentos ricos em gordura. Sobreposto a esse quadro, nossa paciente apresenta uma dor contínua em hipocôndrio direito há dois dias, associada à icterícia.
A presença de icterícia associada a dor em hipocôndrio direito sempre deve nos remeter à obstrução das vias biliares como uma das hipóteses diagnósticas, o que é especialmente provável em uma paciente com história prévia de colecistopatia crônica calculosa ou seja, com pedras na vesícula. O aumento da bilirrubina às custas de bilirrubina direta corrobora com essa hipótese diagnóstica.
Após a exposição do quadro, a questão deseja saber qual o melhor método para auxiliar no diagnóstico de obstrução das vias biliares.
Correta alternativa C: pode delinear claramente o ducto biliar sem o uso de contraste e POSSUI MAIOR PRECISÃO DIAGNÓSTICA NA IDENTIFICAÇÃO DA CAUSA DA OBSTRUÇÃO BILIAR quando comparada à TC e à ultrassonografia. É um exame que oferece excelente acurácia diagnóstica, com sensibilidade e especificidade de 87% e 92%, respectivamente, mas tem baixa disponibilidade na maioria dos serviços e não possibilita o tratamento, como a CPRE.
HOSPITAL EVANGÉLICO DE CACHOEIRA DE ITAPEMIRIM – HECI (2024)
Marque a opção CORRETA. Durante uma colecistectomia considerada difícil, com gangrena de vesícula, a opção da realização de colecistectomia à Torek significa:
A. Colecistectomia parcial, deixando-se a parede posterior aderida ao fígado, com cauterização da mesma e drenagem da cavidade.
B. Colecistectomia fundo-cística e drenagem da cavidade.
C. Punção esvaziadora, colecistectomia fundo- cística e sutura do infundíbulo vesicular com drenagem da cavidade.
D. Colecistectomia com coledocoplastia e drenagem em tubo T da via biliar.
Resolução: Essa é uma questão conceitual sobre a técnica de Torek, um procedimento pouco realizado, mas, por vezes, providencial.
Na técnica de Torek é realizada uma colecistectomia parcial, onde a vesícula é seccionada transversalmente, e a mucosa remanescente que fica aderida ao leito hepático deve ser cauterizada. Essa técnica está indicada para os casos em que há presença de intenso processo inflamatório que dificulta a identificação segura da via biliar, em que tal manobra tem por objetivo evitar lesões iatrogênicas das vias biliares.
Correta alternativa A: Colecistectomia parcial, deixando-se a parede posterior aderida ao fígado, com cauterização da mesma e drenagem da cavidade.
UNIVERSIDADE DE TAUBATÉ – UNITAU (2024)
Paciente do sexo feminino, 63 anos de idade, procurou atendimento de urgência no Hospital da sua cidade, decorrente de um quadro de dor abdominal em região de hipocôndrio direito, contínua, associada à náuseas e vômitos, há cerca de 12h. À ultrassonografia do abdome, evidenciaram-se múltiplos cálculos com diâmetros variando de 3 mm a 8 mm e espessamento da parede vesicular. Paciente foi submetida à colecistectomia por videolaparoscopia e, um mês após o procedimento, iniciou um quadro de icterícia, colúria e hipocolia fecal. A partir do texto acima, assinale a alternativa mais adequada:
A. Nos exames de laboratório, espera-se que as bilirrubinas estejam alteradas, principalmente às custas de indireta.
B. Pelo tempo de pós-operatório, não há risco para lesão de via biliar.
C. É um quadro sugestivo de íleo biliar. Cirurgia Geral.
D. Colangioressonância deve ser realizada nessa paciente, pela alta sensibilidade e pelo menor risco, quando comparada à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
Resolução: Estamos diante de uma paciente submetida à colecistectomia eletiva, cursando com icterícia, colúria e hipocolia fecal, um mês após a cirurgia. Nesses casos, temos duas principais hipóteses diagnósticas:
– Coledocolitíase residual por migração de cálculo da vesícula para a via biliar: principal hipótese por ser mais comum e por apresentar microcálculos.
– Lesão iatrogênica da via biliar.
Nesse caso, está indicado coleta de exames laboratoriais, sendo esperado colestase com aumento das bilirrubinas, às custas da fração direta, além da fosfatase alcalina e gama GT.
Em relação aos exames de imagem, o primeiro exame a ser realizado é a ultrassonografia de abdome que pode evidenciar dilatação da via biliar, bem como a causa da obstrução, por exemplo, coledocolitíase. O exame considerado padrão-ouro para diagnosticar a causa da obstrução da via biliar é a colangiorressonância, que vai delinear claramente toda a via biliar.
Correta alternativa D: Como vimos, a Colangioressonância é o exame padrão ouro para investigação de obstrução da via biliar, sem risco quando comparado à CPRE.
A CPRE é um exame diagnóstico e terapêutico para coledocolitíase, mas é um exame invasivo que pode cursar com complicações como pancreatite, sangramento, perfuração duodenal e colangite.
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DO RIO DE JANEIRO – SMS RJ (2024)
O triângulo da solubilidade do colesterol proposto por Admirand e Small considera os três principais componentes da bile, que são:
A. O colesterol, a lecitina e os sais biliares
B. O colesterol, a lecitina e os ácidos graxos
C. O colesterol, os sais biliares e os ácidos graxos
D. A lecitina, os sais biliares e os ácidos graxos
Resolução: O triângulo da solubilidade do colesterol, proposto por Admirand e Small, é um conceito importante para entender a formação de cálculos biliares e a solubilidade do colesterol na bile. Este modelo destaca a interação entre os três principais componentes da bile, que são: o colesterol, a lecitina e os sais biliares.
Correta alternativa A: O triângulo da solubilidade inclui o colesterol, a lecitina (um tipo de fosfolipídio) e os sais biliares. Esses componentes interagem entre si para manter o colesterol em solução na bile, prevenindo a formação de cálculos biliares. Os sais biliares e a lecitina atuam como emulsificantes, ajudando a dissolver o colesterol, que é insolúvel em água, na bile aquosa.
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ – UEPA BELÉM (2024)
Durante consulta de rotina, uma senhora de 63 anos diagnosticou colelitíase por cálculo único de 3 cm, através de uma ultrassonografia (US) abdominal. Referiu sentir sensação de empachamento pós-prandial, azia e, em raras vezes, dor leve há 1 ano. Foi submetida a colecistectomia videolaparoscópica sem aparentes intercorrências, evoluindo no segundo dia pós-operatório com episódio de dor abdominal, febre e icterícia. Sobre este caso, assinale a alternativa mais adequada.
A. A solicitação de enzimas hepáticas, bilirrubinas e US de abdome é suficiente para confirmar possível obstrução biliar iatrogênica.
B. A colecistopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) deve ser a primeira opção para o caso, pois inclusive trata cálculo residual.
C. Colangiografia transparieto hepática oferece estudo dos ductos biliares próximos à lesão e por isso deve anteceder a CPRE.
D. A colangiografia por ressonância magnética está contraindicada até o quadro febril regredir e o paciente ficar afebril por, pelo menos, 24 horas.
E. A tomografia de abdome com contraste não é adequada para avaliação do caso devido a incapacidade de identificar cálculos de colesterol.
Resolução: Paciente que passou por uma colecistectomia videolaparoscópica sem complicações iniciais manifestou, no segundo dia após a operação, sintomas sugestivos de um quadro de colangite, evidenciado pela tríade de Charcot: febre, dor e icterícia. Nesta situação clínica, a principal suspeita diagnóstica inclui:
– A presença de cálculos biliares residuais;
– Dano acidental à via biliar durante a cirurgia.
A rigor, a melhor abordagem diagnóstica para pacientes em colangite aguda em um contexto pós operatória seria a realização de uma colangioressonância, que é um exame não invasivo e permite um diagnóstico preciso quanto a etiologia da obstrução, garantindo assim que se realize a melhor abordagem terapêutica.
Correta alternativa A: Após uma colecistectomia videolaparoscópica, o surgimento de dor abdominal, febre e icterícia no pós-operatório sugere complicações como lesão do ducto biliar ou obstrução biliar, possivelmente devido a cálculos residuais ou iatrogênicos. A solicitação de exames laboratoriais (enzimas hepáticas e bilirrubinas) juntamente com uma ultrassonografia abdominal pode ser uma boa abordagem inicial, mas, em boa parte dos casos o ultrassom é incapaz de identificar o fator etiológico da obstrução da via biliar. Portanto, é leviano afirmar que a solicitação de enzimas hepáticas, bilirrubinas e US de abdome é suficiente para confirmar possível obstrução biliar iatrogênica. Apesar da nossa ressalva, esse foi o gabarito da questão.
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