Caso clínico de Lombalgia: etiologia, quadro clínico e mais!

Olá, meu Doutor e minha Doutora! Acompanhe comigo esse caso clínico de uma estudante de medicina que busca nossa ajuda devido a uma queixa bastante recorrente — dor lombar. Sabemos que as demandas acadêmicas e as longas horas dedicadas aos estudos, muitas vezes em posições desconfortáveis, podem desencadear esse tipo de desconforto. Vamos aprofundar-nos na história clínica dessa paciente e explorar os fatores que podem contribuir para sua condição.

Apresentação do Caso Clínico

Julianne Baraúna, 27 anos, residente em Ibotirama, Bahia, busca atendimento médico devido a um quadro de lombalgia persistente. Ela relata dor na região lombar, que se intensificou nas últimas semanas, impactando suas atividades diárias.

Identificação do paciente

Nome: Julianne Baraúna 

Idade: 27 anos 

Localidade: Ibotirama, Bahia 

Profissão: Estudante universitária 

Estado Civil: Casada 

História Clínica Preexistente: Nenhuma condição médica relevante conhecida. 

Queixa principal (QP)

Lombalgia persistente e incapacitante.

Histórico da moléstia atual (HMA) 

Julianne relata dor na região lombar, com início gradual há mais de um mês tendo realizado mais de uma visita ao médico no período de 30 dias. A dor é descrita como uma sensação de peso e desconforto constante, com intensidade moderada que varia de 4 a 6 em uma escala de 0 a 10. A dor é exacerbada durante a realização de movimentos como flexão e extensão da coluna, sendo mais pronunciada ao realizar atividades físicas. Julianne nega irradiação da dor para membros inferiores, formigamento ou fraqueza associada. A dor alivia com repouso e com aplicação de compressas quentes. 

História familiar (HF) 

Não há histórico significativo de doenças musculoesqueléticas na família.

História social (HS)

Julianne é estudante de medicina e passa longas horas sentada durante as aulas e estudos. Pratica atividades físicas esporádicas e menciona períodos de estresse relacionados à carga acadêmica.

Hipóteses diagnósticas

Considerando o quadro clínico de Juliane, as hipóteses diagnósticas podem incluir: 

• Lombalgia mecânica de origem postural;

• Espondilite anquilosante;

• Hérnia de disco; e

• Endometriose.

Exames físicos

Sinais Vitais 

Avaliação respiratória: padrão respiratório regular, com frequência respiratória de 16 irpm. Durante a ausculta pulmonar, foram identificados murmúrios vesiculares normais, sem crepitações ou ruídos adventícios. Não há presença de hálito cetônico. 

Avaliação cardiovascular: ritmo cardíaco regular, mantendo uma frequência cardíaca de 78 bpm. As bulhas cardíacas são normofonéticas, sem a presença de sopros audíveis. Os pulsos periféricos, como radial e pedioso, são palpáveis e simétricos. 

Avaliação abdominal: abdome plano, sem evidências de lesões de pele ou cicatrizes visíveis. Durante a palpação abdominal, não foram identificadas áreas de sensibilidade ou dor à palpação superficial e profunda. Os ruídos hidroaéreos (RHA) estão presentes e normais nos quatro quadrantes do abdome. O espaço de Traube não apresenta anormalidades.

Avaliação Neuromuscular: força e tônus muscular adequados em todos os grupos musculares avaliados. A força muscular é simétrica nos membros superiores e inferiores, sem evidências de fraqueza. A palpação da região lombar revela pontos dolorosos bilaterais nos processos espinhosos e na musculatura paravertebral. Durante a movimentação da coluna, Julianne relata desconforto ao atingir a extensão completa e a flexão profunda. Não foram observados sinais de alterações na marcha ou na postura durante a avaliação inicial. Teste de Lasègue negativo.

Raio – X de Coluna Lombar AP e Lateral

Alinhamento: a coluna vertebral de Julianne apresenta alinhamento adequado nas projeções AP e lateral, com desvio de 8°. 

Espaço intervertebral: os espaços entre os corpos vertebrais são uniformes e preservados. 

Processos espinhosos: não há evidências de fraturas, deformidades ou deslocamentos nos processos espinhosos. 

Articulações facetárias: as articulações facetárias não mostram anormalidades significativas nas imagens. 

Altura dos corpos vertebrais: a altura dos corpos vertebrais é preservada, indicando ausência de compressão vertebral. 

Curvaturas fisiológicas: as curvaturas fisiológicas da coluna (lordose lombar) estão presentes e dentro dos limites normais. 

Densidade óssea: a densidade óssea parece normal, sem evidências de osteoporose ou lesões ósseas.

Diagnóstico e Tratamento

Com base nos dados fornecidos, incluindo a história clínica, exame físico e avaliação dos exames, Julianne apresenta uma condição compatível com lombalgia mecânica. O tratamento inclui repouso relativo, fisioterapia analgésica e uso de AINEs e analgésicos por até 6 semanas. 

Definição de Lombalgia 

A lombalgia é uma condição médica caracterizada por dor na região lombar da coluna vertebral, que inclui o território do grande dorsal e de toda a musculatura abaixo dele, até a prega glútea. Essa dor pode variar de leve a intensa e pode ser aguda (< 6 semanas) ou crônica (> 12 semanas). 

Quadro Clínico de lombalgia 

O quadro clínico da lombalgia pode variar de pessoa para pessoa e depender da causa subjacente da condição. No entanto, alguns dos sintomas comuns associados à lombalgia incluem: 

• Dor na região lombar: a dor é geralmente sentida na parte inferior das costas, na região lombar. Pode variar em intensidade, desde uma dor leve até uma dor intensa e aguda. 

• Dor irradiada: em alguns casos, a dor pode se irradiar para membros inferiores (região posterior da coxa). 

• Dor ao movimentar-se: a dor pode piorar ao realizar movimentos específicos, como se levantar de uma posição sentada, caminhar ou torcer o corpo. A dor melhora com repouso

Diagnóstico da Lombalgia

O diagnóstico da lombalgia é feito 90% pela anamnese e 10% pelo exame físico. Os exames de imagem serão solicitados caso o paciente apresente sinais de alarme. São eles: 

• Persistência: mais de uma visita ao médico no período de 30 dias;

• Idade: menor que 20 anos, maior que 50 anos;

• Trauma;

• Tumor: história ou suspeita;

• Infecção: história ou suspeita;

• Déficit neurológico;

• Osteoporose; e

• Cauda equina.

Tratamento da Lombalgia

O tratamento da lombalgia inclui repouso e atividade moderada, medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios, fisioterapia, perda de peso e atividade física regular e, em casos selecionados, cirurgia.

Questões para orientar o caso clínico de Lombalgia

1. Qual é a relevância da história clínica de Julianne, especialmente em relação ao início dos sintomas e aos fatores desencadeantes da lombalgia? 

2. Como os achados do exame físico, incluindo a restrição da mobilidade e os pontos dolorosos identificados, contribuem para o diagnóstico e plano de tratamento para a lombalgia de Julianne? 

3. Considerando os resultados simulados dos exames de imagem, como podemos correlacionar esses achados com os sintomas clínicos de Julianne? 

4. Quais seriam as opções de tratamento não farmacológico que podem ser recomendadas inicialmente para Julianne, e como essas estratégias podem impactar positivamente sua qualidade de vida? 

5. Como a abordagem terapêutica para a lombalgia de Julianne pode ser adaptada para levar em consideração fatores como idade, estilo de vida e possíveis aspectos psicossociais?

Respostas

1. A história clínica é crucial para compreender o contexto da lombalgia de Julianne. O início gradual dos sintomas e os fatores desencadeantes, como movimentos específicos, são essenciais para o diagnóstico e orientação do tratamento.

2. Os achados do exame físico são indicativos de uma possível lombalgia mecânica. A restrição da mobilidade e os pontos dolorosos orientam o tratamento, enfatizando a necessidade de medidas que visem melhorar a flexibilidade e fortalecer a musculatura.

3. Os resultados indicam ausência de anormalidades significativas nas estruturas da coluna lombar, o que sugere que as queixas de Julianne podem ser mais associadas a fatores musculares e de movimentação do que a alterações estruturais.

4. Opções incluem fisioterapia para fortalecimento e mobilidade, orientação postural, medidas ergonômicas e possivelmente técnicas de relaxamento. Essas estratégias visam reduzir a dor, melhorar a funcionalidade e prevenir recorrências.

5. A abordagem deve ser personalizada, considerando a idade de Julianne para adaptar exercícios e estratégias preventivas. O estilo de vida pode influenciar as recomendações, e aspectos psicossociais podem exigir suporte emocional, educação e abordagens multidisciplinares.

Questão de prova sobre Lombalgia 

PR – HOSPITAL PEQUENO PRÍNCIPE – HPP 2024 Jaques, 38 anos, é metalúrgico e após erguer excesso de peso, no trabalho, iniciou com dor lombar há 10 dias, sem outros episódios prévios. Na anamnese e exame físico, você descobre que a dor é localizada na região lombar, não tem irradiação, não tem perda de força muscular em membros inferiores, não tem nenhuma comorbidade ou medicamentos de uso contínuo, nega qualquer alteração urinária ou fecal. Não tem perda de peso, e você aplica o escore STarT Back (SBST- Brasil) e revela baixo risco de mau prognóstico (escore de 1). Marque a alternativa que contém o adequado tratamento a ser instituído, segundo as melhores evidências atuais: 

A. Antiinflamatório não esteroidal com ou sem relaxante muscular, calor local e orientação para manter-se ativo sem sobrecarga da coluna. 

B. Paracetamol sem relaxante muscular, calor local e manter-se ativo sem sobrecarga da coluna.

C. Tramadol, ou outro opióide fraco, calor local e repouso por poucos dias, sem sobrecarga da coluna.

D. Paracetamol sem relaxante muscular, gelo local, fisioterapia com manipulação vertebral e repouso relativo por curto período de tempo, sem sobrecarga da coluna.

Comentário: 

Correta a alternativa A. Um analgésico simples não faria mal e ajudaria na escala da dor da OMS, mas a maior parte dos protocolos vem dos EUA, onde não se usa dipirona, então, infelizmente, eles esquecem dos analgésicos simples.

Incorreta a alternativa B, pois o paracetamol é um péssimo medicamento para dor em geral e não é indicado para lombalgia.

Incorreta a alternativa C, pois não há indicação de dor que necessite de opioide. Além disso, não se usam opioides sem antes usar também analgésicos e anti-inflamatórios. Por fim, repouso por poucos dias não é indicado; no máximo, 2.

Incorreta a alternativa D, pelo paracetamol, pelo repouso, pelo gelo (ideal é calor, pois gelo levará a mais contração muscular), e pela manipulação vertebral (basicamente nenhum resultado, além do risco).

Referências:

1. Stephanie G Wheeler & Joyce E Wipf & Thomas O Staiger & Richard A. Evaluation of low back pain in adults. UpToDate, 2022. Disponível em: UpToDate
2. Imagem em destaque: Pexels