E aí, doc! Vamos falar sobre mais um assunto? Agora vamos comentar sobre o Nistagmo, uma condição que causa movimentos involuntários nos olhos.
O Estratégia MED está prestes a introduzir um novo conceito valioso que irá enriquecer seus conhecimentos e impulsionar seu crescimento profissional.
Está pronto? Vamos lá!
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O que é Nistagmo
O nistagmo refere-se a um movimento oscilante regular dos olhos, caracterizado por fases em que os olhos se deslocam lentamente em uma direção seguidas por um movimento rápido corretivo na direção oposta.
Outra forma de nistagmo envolve oscilações lentas, sinusoidais e “pendulares” para frente e para trás. O tipo de nistagmo com um rápido “puxão” corretivo é mais prevalente em comparação com o nistagmo de padrão “pendular”.
Esse fenômeno ocular pode ser contínuo ou ocorrer de forma episódica, sendo desencadeado por movimentos específicos, como o direcionamento do olhar ou determinadas posições da cabeça.
Em algumas situações, o nistagmo pode ser transitório e associado a patologias, manifestando-se temporariamente durante atividades como hiperventilação, tosse ou espirro.
Fisiologia vestíbulo-ocular
O sistema vestibular periférico consiste em dois componentes principais:
Os órgãos otolíticos, compostos pelo sáculo e utrículo, possuem células ciliadas inseridas em otocônios, cristais de cálcio. Essas estruturas inerciais respondem a acelerações lineares da cabeça, como a gravidade, causando flexão das células ciliadas e mudança na atividade neural.
Por outro lado, os canais semicirculares detectam acelerações angulares da cabeça, contendo fluido e uma ampola gelatinosa com células ciliadas. A rotação da cabeça move o canal em relação ao fluido, gerando força contra a ampola e flexionando as células ciliadas, resultando em mudanças na taxa de disparo neural ao depender da direção da rotação.
Existem seis canais distribuídos em três planos cardinais em cada lado. Os dois canais horizontais ficam em um plano inclinado, enquanto os canais verticais (anterior e posterior) estão aproximadamente em ângulos retos ao plano horizontal, mas posicionados em dois planos inclinados.
O sistema vestibular usa esses pares de canais em um padrão recíproco “empurrar-puxar”. O movimento angular da cabeça ativa um canal e inibe seu homólogo, resultando em uma mudança na taxa de disparo.
Essa informação é transmitida aos núcleos oculomotores, desencadeando o reflexo vestíbulo-ocular, movimentando os olhos de maneira oposta à rotação da cabeça, permitindo que permaneçam fixos no espaço durante o movimento.
As direções específicas que excitam cada canal seguem uma regra simples baseada no movimento da cabeça em relação ao canal no plano apropriado.
Respostas Vestíbulo-Oculares
O reflexo vestíbulo-ocular mantém a estabilidade visual durante o movimento da cabeça. Cada canal semicircular tem projeções excitatórias e inibitórias para pares de músculos extraoculares, movimentando os olhos em direção oposta à rotação da cabeça.
- Ação dos músculos horizontais: abdução pelos retos laterais e adução pelos retos mediais.
- Ação dos músculos verticais e oblíquos varia, causando movimentos complexos de elevação, depressão, intorsão e extorsão.
Geração de Nistagmo
Compreender as ativações e ação ocular dos canais semicirculares é crucial para entender a geração de nistagmo. Lesões em canais específicos resultam em deslocamentos lentos seguidos por fases rápidas compensatórias.
Lesões bilaterais geram nistagmo horizontal-torcional misto. Nistagmo puro vertical sugere problemas no tronco encefálico.
Hiperfunção de um canal, como na vertigem posicional paroxística benigna, também pode causar nistagmo.
Conceitualmente, nistagmo torcional puro é raro devido à organização vascular e nervosa dos canais. Lesões parciais podem gerar nistagmo horizontal puro. Vertigem posicional paroxística benigna é um exemplo de hiperfunção resultante de movimento de detritos no canal posterior.
Essas complexas interações entre órgãos sensoriais e respostas motoras destacam a sofisticação do sistema vestibular na manutenção da estabilidade visual em diferentes condições de movimento e posicionamento da cabeça.
Tipos de Nistagmo
O nistagmo do tipo puxão é caracterizado por movimentos oscilatórios dos olhos, nos quais há uma fase lenta seguida por uma fase rápida, conhecida como “puxão corretivo”. Essa categoria se subdivide de acordo com a trajetória da fase rápida:
- Downbeat (para baixo): Neste tipo, a fase rápida ocorre na direção descendente, o que pode ser observado mesmo quando os olhos estão na posição primária.
- Upbeat (para cima): Aqui, a fase rápida ocorre na direção ascendente, e, semelhante ao downbeat, pode ser percebida com os olhos voltados para frente.
- Horizontal: O nistagmo horizontal envolve movimentos laterais dos olhos, com uma fase rápida nessa direção.
- Torsional: Este tipo é caracterizado por uma componente rotacional ou de torção, indicando um movimento circular ou de giro.
- Misto: Pode envolver combinações de diferentes direções de movimento.
Além disso, esses tipos de nistagmo do tipo puxão podem surgir em situações específicas, como o olhar periférico ou certas posições da cabeça.
O nistagmo congênito, por sua vez, é geralmente horizontal e pode apresentar uma variedade de formas, incluindo puxões, movimentos pendulares e pseudopendulares. Embora muitos pacientes estejam cientes disso desde a infância, algumas variações podem ocorrer ao longo do tempo.
Por outro lado, o nistagmo pendular é caracterizado por movimentos oscilatórios suaves e senoidais, sem fases rápidas corretivas. Esses movimentos podem ocorrer em diversas direções, como torsional, horizontal e vertical. Variantes específicas incluem espasmo nutante, mioclonia oculopalatal e nistagmo de balança, cada uma com características particulares.
Nistagmo pendular adquirido:
- Nistagmo congênito;
- Nistagmo pendular com perda visual.
Variantes específicas incluem:
- Espasmo nutante;
- Mioclonia palatal;
- Nistagmo de balança;
- Miorritmia Oculomastigatória (Doença de Whipple).
Sintomas de Nistagmo
- Vertigem – A vertigem, um sintoma primário do nistagmo, torna-se mais evidente em situações de doença vestibular periférica unilateral aguda. É uma sensação de tontura caracterizada por uma ilusão de movimento rotatório ou oscilatório.
- Oscilopsia – É uma percepção ilusória de movimento no ambiente, frequentemente associada ao nistagmo. Pode manifestar-se de maneira contínua, intermitente ou ser desencadeada pelos movimentos oculares. Contrariamente, em casos de hipofunção vestibular bilateral, a oscilopsia ocorre apenas durante o movimento da cabeça, como caminhar ou dirigir. Além de estar relacionada ao nistagmo, pode também ocorrer em condições como opsoclono e flutter ocular.
- Visão turva – A visão turva resulta do movimento do estímulo, borrando a imagem retiniana. Este fenômeno é comum em associação ao nistagmo, afetando a nitidez da visão.
- Posições anormais da cabeça – Pacientes que buscam aliviar oscilopsia ou visão turva muitas vezes adotam posições específicas da cabeça que minimizam o nistagmo. Essas posições atípicas podem ser uma resposta adaptativa para mitigar os sintomas.
- Desequilíbrio – Além de estabilizar o olhar, as informações vestibulares desempenham um papel vital no controle postural e de equilíbrio por meio dos reflexos vestibuloespinhais. Consequentemente, o desequilíbrio muitas vezes acompanha o nistagmo, mesmo não sendo sua causa direta. Danos aos otólitos também podem contribuir para o desequilíbrio.
É importante notar que alguns pacientes com nistagmo podem ser assintomáticos, o que destaca a variabilidade na expressão clínica desta condição.
Diagnósticos diferenciais
A característica rítmica e as velocidades lentas do nistagmo o distinguem de diversos outros movimentos oculares anormais involuntários.
As intrusões sacádicas são explosões irregulares de movimentos oculares rápidos, quase sempre indicando um problema no cerebelo médio.
Esses movimentos incluem opsoclono, flutter ocular, sacadas em onda quadrada e oscilações macroscádicas. “Nistagmo voluntário” é um termo inadequado; também é um tipo de intrusão sacádica, que se assemelha principalmente ao flutter ocular.
O “ocular bobbing” e suas variantes possuem deslocamentos lentos e fases rápidas, mas são muito mais irregulares que o nistagmo. Eles ocorrem em indivíduos em coma e com síndrome de enclausuramento.
As crises oculogíricas são desvios prolongados irregulares dos olhos, geralmente para cima e lateralmente, que carecem de ritmicidade e fases lentas. Elas são mais frequentemente encontradas em casos de intoxicação por fenotiazinas.
De olho na prova!
Não pense que esse assunto fica fora das provas, seja da faculdade, concurso ou residência. Veja um exemplo logo abaixo:
CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA – 2018
Paciente de 15 anos apresenta cicatriz coriorretiniana macular bilateral congênita, baixa visão a nistagmo. O nistagmo nesta condição é do tipo:
A) Latente.
B) Sensorial.
C) Central.
D) Optocinético.
Opção correta: Alternativa “B”
Comentário da questão:
A) Incorreta. O nistagmo latente é um nistagmo do desequilíbrio motor, resultante de deficiências primárias nos mecanismos eferentes. O nistagmo latente é associado à esotropia na infância e ao desvio vertical dissociado.
B) Correta. O nistagmo por deprivação sensorial (ocular) é causado por distúrbios visuais, geralmente por comprometimento grave e precoce da visão central, como a cicatriz coriorretiniana macular. Esse tipo de nistagmo é horizontal e pendular e pode ser atenuado pela convergência.
C) Incorreta. O nistagmo central ocorre por lesões do mesencéfalo e tronco cerebral, sendo assimétrico, com frequência vertical. As principais causas são malformações ou tumores pedunculares.
D) Incorreta. O nistagmo optocinético é um tipo de movimento rítmico e repetitivo do olho, relacionado à fixação ocular ao focar objetos em movimento. É utilizado para determinar e medir percepção visual em pacientes.
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Referências
Jason JS Barton, MD, PhD, FRCPC. Overview of nystagmus. UpToDate, 2022. Disponível em: UpToDate.
