A estenose aórtica é uma condição cardíaca séria em que o estreitamento da válvula aórtica dificulta o fluxo de sangue do coração para o restante do corpo. Muitas vezes silenciosa nos estágios iniciais, ela pode progredir e causar sintomas como falta de ar, aperto no peito e desmaios, trazendo sérios impactos na qualidade de vida. O diagnóstico adequado, geralmente feito por meio de um ecocardiograma e do exame físico, é essencial para identificar a gravidade do problema e planejar o tratamento.
Neste artigo, exploraremos as causas da estenose aórtica, que variam conforme a idade, os sintomas típicos de tal valvopatia, e os avanços no tratamento, como substituição valvar por procedimento cirúrgico ou via cateter.
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Causas comuns da estenose aórtica em diferentes faixas etárias
A estenose aórtica é uma condição que resulta no estreitamento da válvula aórtica, dificultando o fluxo de sangue do coração para o restante do corpo. Suas causas variam significativamente conforme a idade, com fatores específicos predominando em diferentes faixas etárias. Este entendimento é crucial para médicos e especialistas ao diagnosticar e tratar a condição.
Estenose aórtica em indivíduos com menos de 70 anos
Nos pacientes mais jovens, a causa mais comum da estenose aórtica é um defeito congênito que afeta as cúspides da válvula. Normalmente, a válvula aórtica possui três cúspides. No entanto, algumas pessoas nascem com uma válvula que apresenta apenas duas cúspides, sendo chamada de válvula aórtica bicúspide. Essa anomalia pode funcionar adequadamente durante a infância, mas, com o passar dos anos, o processo de calcificação das cúspides e o aumento da demanda do coração acabam comprometendo o fluxo sanguíneo.
Outro defeito congênito que pode levar à condição é uma válvula deformada com formato de funil, que amplifica a dificuldade no bombeamento do sangue. Nesses casos, a abertura permanece pequena, enquanto o coração cresce e precisa trabalhar mais para suprir a circulação do corpo. Como resultado, a válvula torna-se cada vez mais rígida e estreitada ao longo da vida.
Além disso, em algumas regiões onde o uso de antibióticos não é amplamente disseminado, a febre reumática adquirida na infância é uma causa considerável. Essa complicação inflamatória, desencadeada por infecções bacterianas como faringite estreptocócica, pode levar à formação de cicatrizes nas válvulas cardíacas, predispondo à estenose aórtica. Embora menos evidente na infância, os efeitos cumulativos tornam-se mais pronunciados ao alcançar a idade adulta.
Estenose aórtica em indivíduos acima de 70 anos
Para pessoas com mais de 70 anos, a principal causa da estenose aórtica é o processo degenerativo associado ao acúmulo de cálcio nas cúspides da válvula, condição conhecida como esclerose aórtica. Esse endurecimento progressivo das cúspides está relacionado ao envelhecimento e reflete mudanças estruturais naturais nos vasos sanguíneos e no coração.
Embora a esclerose aórtica não cause sintomas em sua fase inicial, o distúrbio pode evoluir, levando ao estreitamento significativo da válvula e ao desenvolvimento de sintomas como falta de ar e angina. Vale observar que cerca de 25% dos indivíduos com mais de 65 anos apresentam alguma forma de esclerose valvar, ainda que nem todos desenvolvam estenose aórtica grave.
Outro fator importante em idosos é o acúmulo de fatores de risco cardiovasculares ao longo da vida, como tabagismo, hipertensão arterial, diabetes, colesterol elevado e sedentarismo. Essas condições potencializam o processo de calcificação e endurecimento, acelerando a progressão da doença.
Sobrecarga do ventrículo esquerdo
Em ambas as faixas etárias, a estenose aórtica força o ventrículo esquerdo a trabalhar mais para bombear sangue através da obstrução da válvula. Isso frequentemente faz com que a parede muscular do ventrículo se torne mais espessa, agravando ainda mais o problema e, em alguns casos, provocando insuficiência cardíaca.
Em conclusão, compreender as causas subjacentes à estenose aórtica é o primeiro passo para um tratamento eficaz. A abordagem do tratamento deve considerar a idade e as características individuais do paciente, dadas as diferenças acentuadas entre as causas congênitas e adquiridas dessa condição.
Diagnóstico e principais exames para detectar estenose aórtica
Identificar a estenose aórtica de forma eficaz é essencial para determinar o curso adequado de tratamento e monitoramento do paciente. O diagnóstico baseia-se em uma combinação de exames clínicos, avaliação de sintomas e métodos complementares de imagem e procedimentos para confirmar a gravidade do quadro.
Exame físico e identificação inicial
O processo diagnóstico geralmente tem início com a consulta médica, durante a qual o profissional avalia os sintomas relatados pelo paciente, como falta de ar, dor no peito ou episódios de desmaio durante o esforço físico. No exame físico, o médico utiliza um estetoscópio para auscultar o coração, buscando por um sopro característico gerado pelo fluxo turbulento de sangue através de uma válvula aórtica estreitada.
A estenose aórtica caracteriza-se por uma tríade de sintomas, que geralmente ocorrem em uma evolução sequencial, com a progressão da doença: dor torácica, síncope e, em uma fase mais tardia, dispneia. Observe, no esquema, os achados da estenose aórtica que justificam a ocorrência de tais sintomas:
A dor torácica decorre do prejuízo da perfusão coronariana. A síncope ocorre sobretudo aos esforços, em decorrência do débito cardíaco inefetivo. Tardiamente, a dispneia decorre de insuficiência cardíaca.
O sopro de estenose aórtica é frequentemente descrito como um som de ejeção, audível na área do esterno, especialmente durante a sístole (quando o coração se contrai). A intensidade e o tipo do sopro fornecem pistas sobre a gravidade da condição e a necessidade de exames complementares.
Os fonogramas são utilizados para ilustrar o som típico dos sopros cardíacos com imagens:
Na estenose aórtica, esperamos um sopro holossistólico rude, em diamante.
Ecocardiograma: o exame padrão-ouro
O ecocardiograma é o principal exame utilizado para confirmar e avaliar a gravidade da estenose aórtica. Ele utiliza ultrassom para criar imagens detalhadas do coração, permitindo analisar a válvula aórtica, o fluxo sanguíneo e o funcionamento do ventrículo esquerdo. Este exame fornece informações cruciais, como:
- A área de abertura da válvula aórtica: Um valor reduzido indica uma estenose mais grave.
- A espessura do miocárdio do ventrículo esquerdo: Avalia a sobrecarga de trabalho do coração devido à válvula estreitada.
- A velocidade do fluxo sanguíneo: Medida através do Doppler colorido, que identifica o grau de estreitamento da válvula.
O ecocardiograma transesofágico, em casos específicos, pode ser solicitado para melhorar a visualização, especialmente se as imagens do exame convencional não forem conclusivas.
Teste de esforço para avaliação funcional
Para pessoas assintomáticas ou com estenose leve a moderada, o teste de esforço pode ser utilizado para avaliar a resposta cardiovascular durante a atividade física. Este exame revela como o coração se comporta sob estresse e pode identificar a ocorrência de sintomas como dor no peito, fadiga intensa ou desmaios. Pacientes que apresentam sintomas durante o teste são considerados de maior risco e podem necessitar de intervenções precoces.
Apesar disso, o teste de esforço não é recomendado em casos de estenose aórtica grave já diagnosticada, devido ao risco aumentado de complicações.
Cateterismo cardíaco: exame complementar em casos específicos
O cateterismo cardíaco é reservado para situações em que os resultados do ecocardiograma não são suficientes para uma avaliação completa, como em casos complexos ou pré-operatórios. Este procedimento invasivo utiliza um cateter inserido por uma artéria para acessar o coração e medir diretamente a pressão antes e após a válvula aórtica.
Além disso, o cateterismo auxilia na detecção de doenças arteriais coronarianas, que podem coexistir em pessoas com estenose aórtica e necessitar de tratamento durante a substituição valvar.
Outros exames complementares
- Radiografia de tórax: Avalia possíveis aumentos no tamanho do coração ou a presença de calcificações na válvula aórtica, embora não seja específica para o diagnóstico.
- Eletrocardiograma (ECG): Verifica alterações no ritmo cardíaco ou sinais de sobrecarga ventricular.
- Tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética cardíaca: São tecnologias úteis para medir a calcificação na válvula e avaliar anatomicamente estruturas cardíacas.
Esses exames complementares são geralmente utilizados para esclarecer dúvidas em casos complexos ou como parte do planejamento cirúrgico.
Monitoramento regular como parte do diagnóstico contínuo
Uma vez diagnosticada a estenose aórtica, o acompanhamento regular torna-se essencial para monitorar a progressão da doença, especialmente em casos inicialmente assintomáticos. A frequência de realização do ecocardiograma, assim como a indicação de outros métodos diagnósticos, é individualizada com base na gravidade da estenose e na presença de sintomas.
Ao longo do monitoramento, médicos e pacientes podem tomar decisões mais adequadas que envolvam intervenções cirúrgicas ou estratégias de tratamento conservador, garantindo maior segurança e eficácia na gestão da condição.
Tipos de tratamento para estenose aórtica
O tratamento para estenose aórtica é determinado pela gravidade da condição, os sintomas apresentados e a idade do paciente. As opções terapêuticas incluem desde monitoramento clínico em casos leves até procedimentos invasivos para correção ou substituição da válvula afetada. A seguir, detalharemos os principais métodos disponíveis para a abordagem dessa condição.
Monitoramento clínico e manejo de sintomas
Pacientes com estenose aórtica assintomática ou leve frequentemente não necessitam de intervenções imediatas. Nesses casos, é realizado um acompanhamento clínico regular com exames como ecocardiogramas para avaliar a evolução da condição. Além disso, os pacientes devem evitar esforços físicos intensos, pois podem sobrecarregar o coração.
O manejo de sintomas consiste em controlar condições associadas, como insuficiência cardíaca e hipertensão, que agravam a função cardíaca. Medicamentos diuréticos são usados para aliviar a retenção de líquidos, embora devam ser administrados com cautela, pois podem reduzir ainda mais a pressão arterial e o fluxo sanguíneo para órgãos vitais.
Valvoplastia por balão
A valvoplastia por balão é uma opção menos invasiva, recomendada principalmente em crianças ou adultos jovens com estenose aórtica congênita. Nesse procedimento, um cateter equipado com um balão na extremidade é inserido por uma artéria até alcançar a válvula aórtica. O balão é então inflado para aumentar a abertura da válvula, reduzindo a obstrução ao fluxo sanguíneo. Embora seja eficaz, a valvoplastia costuma ser uma solução temporária, já que, com o tempo, a válvula pode voltar a se estreitar.
Como uma alternativa ao tratamento cirúrgico, também pode ser indicada para pacientes idosos de alto risco cirúrgico, mas os resultados a longo prazo são menos promissores em comparação com a substituição valvar.
Substituição da válvula aórtica por cirurgia
A substituição da válvula aórtica é o padrão-ouro para o tratamento de estenose aórtica grave, especialmente em pacientes que apresentam sintomas como falta de ar, angina ou desmaios. Esse procedimento é geralmente realizado por meio de cirurgia de coração aberto, durante a qual a válvula afetada é removida e substituída por uma válvula artificial ou biológica.
- Válvulas artificiais mecânicas: Duram mais de 20 anos, porém, exigem a administração contínua de anticoagulantes, pois existe maior risco de formação de coágulos.
- Válvulas biológicas (tecido animal): Têm menor durabilidade, geralmente de 10 a 15 anos, mas não demandam o uso prolongado de anticoagulantes, o que as torna preferíveis para idosos ou pessoas com contraindicação ao uso desses medicamentos.
Implante de válvula aórtica transcateter (IVAT)
O IVAT, também conhecido como TAVI (do inglês Transcatheter Aortic Valve Implantation), é um procedimento minimamente invasivo ideal para pacientes com alto risco cirúrgico ou idade avançada. Durante o IVAT, uma nova válvula é implantada por meio de um cateter inserido na artéria femoral ou em outra via de acesso.
Este método tem mostrado excelentes resultados em termos de recuperação pós-operatória, permitindo que grande parte dos pacientes retorne rapidamente às suas atividades normais. Apesar disso, é importante avaliar cuidadosamente cada caso, considerando fatores como idade e outras doenças associadas, pois o IVAT não é indicado para todos os indivíduos.
Para sintetizar o tema, observe o fluxograma de manejo da estenose aórtica grave, retirado da figura 20 do livro digital do Extensivo do Estratégia MED sobre o tema:
Note que o tratamento inicialmente é guiado pela presença de sintomas:
- Em pacientes assintomáticos, caso não haja alterações importantes no ecocardiograma e no teste ergométrico, realiza-se acompanhamento clínico
- Em pacientes sintomáticos e em pacientes assintomáticos com tais alterações, geralmente se opta por realizar intervenção; a escolha entre cirurgia, TAVI e valvoplastia considera as características clínicas do paciente.
Cuidados após o tratamento
Após qualquer tipo de intervenção, é fundamental um acompanhamento médico rigoroso para monitorar a função da válvula e prevenir complicações, como infecção (endocardite). Pacientes com válvulas mecânicas ou biológicas precisam de cuidados específicos, como uso de antibióticos preventivos antes de procedimentos médicos ou odontológicos, além de manter um estilo de vida saudável para reduzir o risco de doenças cardiovasculares.
Por fim, a escolha do tratamento mais adequado deve sempre levar em conta as características individuais de cada paciente, buscando melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida.
