Olá, querido doutor e doutora! O método SOAP é uma ferramenta estruturada utilizada na prática médica para registrar consultas de forma clara e sistemática. Ele organiza as informações clínicas em quatro categorias: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano, permitindo um acompanhamento eficiente da evolução do paciente. Esse modelo é amplamente aplicado na Atenção Primária e em diversas especialidades, sendo integrado, atualmente, aos prontuários eletrônicos para otimizar o fluxo de trabalho dos profissionais de saúde.
O registro estruturado das informações objetivas permite não apenas um diagnóstico mais preciso, mas também um acompanhamento longitudinal adequado do paciente.
Navegue pelo conteúdo
Conceito do Método SOAP
O Método SOAP é um sistema estruturado de registro clínico que organiza as informações da consulta em quatro seções: Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano. Esse formato padronizado facilita a comunicação entre os profissionais de saúde e possibilita um acompanhamento mais eficiente da evolução do paciente. Cada uma das quatro categorias do SOAP representa um aspecto específico da consulta:
- S (Subjetivo): inclui os relatos do paciente sobre seus sintomas, histórico da queixa e percepções sobre sua condição de saúde.
- O (Objetivo): contém dados obtidos pelo profissional durante o exame físico e os resultados de exames laboratoriais ou de imagem.
- A (Avaliação): corresponde à interpretação clínica das informações subjetivas e objetivas, levando ao estabelecimento de um diagnóstico ou hipótese diagnóstica.
- P (Plano): abrange as condutas médicas, incluindo prescrições, exames complementares solicitados, encaminhamentos e orientações fornecidas ao paciente.
Subjetivo (S)
A seção Subjetivo do método SOAP reúne as informações relatadas pelo paciente durante a consulta. Esse é o momento de registrar, com precisão, os dados que refletem a experiência subjetiva do indivíduo em relação ao seu estado de saúde.
Elementos da Seção Subjetiva
- Queixa principal (QP): descrição breve do motivo da consulta, geralmente com as próprias palavras do paciente. Exemplo: “Dor de cabeça intensa há três dias”.
- História da doença atual (HDA): desenvolvimento detalhado do problema apresentado, incluindo início, duração, localização, fatores agravantes ou atenuantes e tratamentos prévios.
- História médica pregressa: informações sobre doenças crônicas, cirurgias anteriores, alergias, uso de medicações e hospitalizações.
- História familiar: registro de doenças prevalentes na família que possam estar associadas ao quadro do paciente.
- História social: hábitos de vida, como tabagismo, etilismo, uso de substâncias, ocupação, nível de atividade física e exposição a fatores de risco.
- Revisão de sistemas: perguntas direcionadas a diferentes sistemas do organismo para identificar sintomas adicionais que possam estar relacionados ao quadro.
Objetivo (O)
A seção Objetivo do método SOAP reúne as informações obtidas diretamente pelo profissional de saúde por meio do exame físico e dos exames complementares. Enquanto a parte subjetiva reflete a percepção do paciente sobre sua condição, essa etapa documenta os achados concretos e verificáveis, permitindo uma avaliação clínica mais precisa.
Sinais Vitais
Os sinais vitais são um dos primeiros registros realizados na consulta e fornecem informações essenciais sobre o estado geral do paciente. Aferições como pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura corporal e saturação de oxigênio ajudam a identificar condições agudas ou crônicas que necessitam de atenção imediata. Além disso, o cálculo do índice de massa corporal (IMC) pode ser incluído, especialmente quando há suspeita de distúrbios metabólicos ou doenças crônicas.
Exame Físico
A avaliação clínica detalhada envolve a inspeção, palpação, percussão e ausculta dos diferentes sistemas do organismo. Durante o exame físico, o profissional deve registrar achados relevantes, como alterações na pele, presença de edema, rigidez articular, ruídos pulmonares ou sopros cardíacos. A segmentação da análise em sistemas (cardiovascular, respiratório, gastrointestinal, musculoesquelético, entre outros) facilita a organização das informações e permite uma melhor correlação com os sintomas apresentados pelo paciente.
Resultados de Exames Complementares
Os exames laboratoriais e de imagem são fundamentais para complementar a avaliação clínica e confirmar hipóteses diagnósticas. Testes como hemograma, glicemia, função renal e eletrólitos fornecem dados bioquímicos importantes, enquanto exames de imagem, como radiografias, ultrassonografias e tomografias, auxiliam na identificação de alterações estruturais ou inflamatórias. Além disso, outros exames diagnósticos, como eletrocardiograma e espirometria, podem ser incluídos, dependendo do quadro clínico do paciente.
Avaliação (A)
A seção Avaliação do método SOAP corresponde à interpretação clínica das informações coletadas nas etapas Subjetiva e Objetiva. É nesse momento que o profissional de saúde organiza os dados disponíveis e estabelece um raciocínio clínico para determinar a condição do paciente, seja por meio de um diagnóstico definitivo, seja por hipóteses diagnósticas a serem confirmadas com exames complementares e seguimento clínico.
Correlação entre Sintomas e Achados Clínicos
A avaliação é construída com base na relação entre as queixas do paciente e os sinais identificados no exame físico e em exames laboratoriais. A interpretação correta dessas informações permite um direcionamento mais preciso da conduta médica. Por exemplo, um paciente que relata febre e tosse produtiva (subjetivo) e apresenta estertores à ausculta pulmonar e leucocitose no hemograma (objetivo) pode ter como hipótese diagnóstica uma pneumonia, que será confirmada com exames complementares, como a radiografia de tórax.
Definição de Diagnóstico ou Hipóteses Diagnósticas
Dependendo do quadro clínico, a avaliação pode conter um diagnóstico definitivo ou uma lista de hipóteses a serem investigadas. Quando a apresentação clínica é clara e suportada por achados objetivos, o diagnóstico pode ser registrado diretamente, como no caso de um paciente com hipertensão arterial controlada. No entanto, quando há incertezas, o profissional pode listar hipóteses possíveis, como uma cefaleia crônica que pode ter causas tensionais, vasculares ou neurológicas, indicando a necessidade de exames adicionais para esclarecer a origem do sintoma.
Gravidade e Estado Atual do Paciente
Outro aspecto importante da avaliação é a determinação da gravidade da condição do paciente. Alguns diagnósticos exigem uma intervenção imediata, como um quadro de insuficiência respiratória aguda, enquanto outros podem ser acompanhados ambulatorialmente, como uma rinossinusite viral autolimitada. Essa classificação orienta a conduta médica e a necessidade de encaminhamento para outros níveis de atenção.
Plano (P)
A seção Plano do método SOAP define as condutas médicas a serem adotadas com base na avaliação do paciente. Essa etapa inclui as medidas terapêuticas, solicitações de exames, encaminhamentos e orientações fornecidas ao paciente, garantindo um acompanhamento estruturado e eficiente.
Conduta Terapêutica
A prescrição de medicamentos e outras intervenções terapêuticas são registradas nessa parte. Isso pode incluir o uso de fármacos sintomáticos, antibióticos, anti-hipertensivos, insulina ou outros tratamentos específicos conforme o diagnóstico estabelecido. Além disso, recomendações sobre mudanças no estilo de vida, como ajustes na alimentação, prática de atividades físicas e controle do estresse, são fundamentais para a abordagem integral do paciente.
Solicitação de Exames Complementares
Quando há necessidade de investigações adicionais, exames laboratoriais e de imagem são solicitados e registrados nesta seção. Testes como hemograma, glicemia, função renal, exames hormonais, radiografias, ultrassonografias e tomografias podem ser indicados para confirmar ou excluir hipóteses diagnósticas. O acompanhamento dos resultados e a necessidade de novas avaliações devem ser considerados.
Encaminhamentos e Interconsultas
Em casos que exigem avaliação especializada, o paciente pode ser encaminhado para outras especialidades médicas, como cardiologia, neurologia, endocrinologia ou cirurgia. Além disso, a colaboração com outros profissionais da saúde, como fisioterapeutas, nutricionistas e psicólogos, pode ser essencial para um tratamento abrangente.
Agendamento de Retorno e Seguimento
Definir um cronograma de acompanhamento é essencial para monitorar a evolução do paciente. Dependendo da condição clínica, pode ser necessário um retorno precoce para revisão de exames ou um seguimento de longo prazo para condições crônicas, como diabetes e hipertensão.
Exemplo Prático de Atendimento com SOAP
Caso Clínico
- Nome: João da Silva Idade: 45 anos
- Sexo: Masculino
- Queixa principal: “Doutor, estou com uma dor nas costas há alguns dias.”
S – Subjetivo
Paciente refere dor lombar há 5 dias, de intensidade moderada a intensa, sem irradiação para os membros inferiores. Relata que a dor piora ao ficar muito tempo sentado e ao realizar esforços físicos, melhorando com repouso. Nega febre, trauma recente ou perda de força nos membros inferiores. Informa que trabalha como motorista e que tem sedentarismo e sobrepeso. Refere uso esporádico de analgésicos (dipirona) com alívio parcial da dor.
O – Objetivo
- Sinais vitais:
- Pressão arterial: 130/85 mmHg
- Frequência cardíaca: 78 bpm
- Frequência respiratória: 18 irpm
- Temperatura: 36,5°C
- IMC: 29,8 kg/m² (sobrepeso)
- Exame físico:
- Inspeção: sem desvios posturais evidentes.
- Palpação: dor à palpação na região lombar bilateralmente, sem pontos gatilhos.
- Mobilidade: diminuição da flexão lombar devido à dor.
- Teste de Lasègue negativo (descarta radiculopatia ciática).
- Reflexos osteotendinosos preservados em membros inferiores.
- Força muscular preservada.
A – Avaliação
- Diagnóstico:lombalgia mecânica inespecífica.
- Hipótese diferencial: considerar desequilíbrio postural devido ao sedentarismo e sobrepeso.
- Sem sinais de alerta para causas graves (ex.: síndrome da cauda equina, fraturas, infecções ou tumores).
P – Plano
- Medidas não farmacológicas: reforço da importância de atividades físicas regulares, incluindo fortalecimento muscular e alongamento para a região lombar. Orientação sobre ergonomia no trabalho, evitando longos períodos sentado sem pausas.
- Medicação prescrita: Dipirona 500mg, 8/8h se dor, por 5 dias. Relatar qualquer piora da dor ou surgimento de sintomas neurológicos.
- Encaminhamentos: fisioterapia para reeducação postural e fortalecimento da musculatura lombar.
- Exames solicitados: nenhum exame necessário no momento, pois quadro clínico sugere lombalgia mecânica sem sinais de gravidade.
- Acompanhamento: retorno em 2 semanas para reavaliação da dor e da resposta ao tratamento.
Venha fazer parte da maior plataforma de Medicina do Brasil! O Estratégia MED possui os materiais mais atualizados e cursos ministrados por especialistas na área. Não perca a oportunidade de elevar seus estudos, inscreva-se agora e comece a construir um caminho de excelência na medicina!
Veja Também
- Resumo das ferramentas da atenção primária: método clinico centrado na pessoa, SOAP e mais!
- Resumo de Genograma: conceito, função, símbolos e mais!
- Resumo de estudos epidemiológicos: transversal, coorte, ensaios clínicos e mais!
- Resumo de medidas de associação: risco relativo, razão de prevalência e mais!
- Resumo dos marcos legais do SUS: constituição, Lei 8.080, Lei 8.184 e mais!
- Medicina Preventiva e Social: o que é, áreas de atuação, residência e mais
- Resumo de indicadores de mortalidade o que são e como funcionam
- ResuMED de financiamento em saúde: medicina preventiva e mais
Canal do YouTube
Referências Bibliográficas
- CORIOLANO, Daniel. Método SOAP na Medicina: uma excelente maneira de documentar seus atendimentos na Atenção Primária à Saúde. 2017.
- VASCONCELLOS, Luciana Joaquina de; MAIA, Paulo Henrique Silva; ANDRADE, Joyce Pedrosa de Oliveira Silva. Relato de experiência: o processo de ensinagem do método SOAP. Revista Recien, São Paulo, v. 8, n. 23, p. 47-53, 2018.
- CONSELHO REGIONAL DE ENFERMAGEM DE SÃO PAULO. Parecer COREN-SP 056/2013 – CT: Utilização do método SOAP no Processo de Enfermagem. São Paulo, 2013.
